Trois millions et demi de petits Américains prennent des médicaments pour corriger des problèmes d’attention. Fin 2011, leurs parents ont donc été saisis d’une vive inquiétude quand s’est produite une soudaine pénurie de Ritaline et d’Adderall (1), qu’ils jugent absolument indispensables à leur progéniture. Mais aident-ils vraiment les enfants, et doit-on continuer de prescrire à tour de bras ?

En trente ans, la consommation de médicaments contre les troubles du déficit de l’attention (TDA) a été multipliée par vingt. En tant que psychologue ayant étudié le développement des enfants à problèmes pendant plus de quarante ans, je crois qu’il est temps de nous demander pourquoi nous nous reposons à ce point sur ces substances. Les substances en question améliorent la concentration à court terme – raison de leur efficacité chez les étudiants qui bachotent. Mais, administrés à des enfants sur de longues périodes, ils n’ont d’effet positif ni sur leurs résultats scolaires ni sur leurs problèmes de comportement. Les effets secondaires, eux, peuvent être sérieux, puisqu’ils peuvent notamment ralentir la croissance [lire « Quels effets secondaires ? », ci-dessous].

Hélas, peu de médecins ou de parents semblent au fait des connaissances que nous avons aujourd’hui sur le manque d’efficacité de ces substances. Seuls sont publiés les résultats à court terme et les études sur les différences cérébrales d’un enfant à l’autre. Et, de fait, un grand nombre de données irréfutables semblent à première vue conforter l’approche médicamenteuse. Cette efficacité partielle explique d’ailleurs pourquoi nous avons tant de peine à discerner les problèmes posés par cette approche.

Dans les années 1960, je croyais moi aussi, comme la plupart des psychologues, que les enfants ayant des difficultés de concentration souffraient d’un problème cérébral d’origine génétique, ou du moins inné. De même que les diabétiques du type 1 ont besoin d’insuline pour corriger les déséquilibres biochimiques avec lesquels ils sont nés, de même ces enfants, croyait-on, ont besoin de médicaments pour corriger les leurs. Mais il se trouve que rien, ou presque, ne permet d’étayer cette théorie.

En 1973, j’avais analysé pour le New England Journal of Medicine toute la littérature publiée sur les traitements médicamenteux destinés aux jeunes hyperactifs. Des dizaines d’études convenablement conduites montraient que ces produits avaient un impact positif immédiat sur la performance d’enfants confrontés à des tâches répétitives exigeant concentration et application. J’avais moi-même réalisé l’une d’elles. En outre, les enseignants comme les parents faisaient état d’une amélioration du comportement dans presque toutes les études à court terme. Il s’est ensuivi une augmentation de la prescription. Et beaucoup en ont conclu que l’hypothèse du « déficit cérébral » était corroborée.

Mais des questions continuaient de se poser, notamment sur les mécanismes d’action de ces produits, et sur la pérennité des effets. La Ritaline (2) et l’Adderall, qui est une combinaison de deux amphétamines, sont des stimulants. Comment donc peuvent-ils calmer ? Certains experts affirmèrent que les substances avaient un effet mystérieux et paradoxal car le cerveau des enfants ayant des problèmes d’attention est différent.

Accoutumance au produit

Mais il n’y avait aucun paradoxe. Pendant la Seconde Guerre mondiale, des produits semblables avaient été administrés aux opérateurs de radars, pour les aider à rester éveillés et concentrés sur l’exécution de tâches ennuyeuses et répétitives. Et quand nous avons à nouveau analysé la littérature scientifique sur les médicaments contre le déficit d’attention en 1990, nous avons découvert que tous les enfants, avec ou sans problèmes d’attention, réagissaient de la même manière à ces stimulants. Qui plus est, si ces produits calment bien les élèves pendant la classe, ils les rendent plus agités au cours de la récréation. Les stimulants ont en général les mêmes effets sur tous, adultes et enfants. Ils renforcent la capacité de concentration, notamment pour les tâches sans intérêt intrinsèque, ou dans les situations de fatigue ou d’ennui ; mais ils n’améliorent pas les facultés d’apprentissage complexe.

Et les effets de ces substances sur les enfants souffrant d’un TDA s’estompent après un usage prolongé, comme on l’observe chez les nombreuses personnes au régime qui ont utilisé – avant de les abandonner – des stimulants pour perdre du poids. Certains experts affirmaient que les gamins ayant un déficit d’attention ne développeraient pas ce genre d’accoutumance, en raison de la différence supposée de leur cerveau. Mais en réalité, la perte d’appétit et les insomnies observées chez les petits à qui l’on a d’abord prescrit des médicaments contre le déficit d’attention finissent bel et bien par s’estomper, et il en va de même, nous le savons aujourd’hui, des effets sur le comportement. Ces enfants développent apparemment une accoutumance au produit, dont l’efficacité disparaît par conséquent. De nombreux parents voient, certes, le comportement de leur gamin se détériorer dès qu’ils arrêtent le traitement, ce qui en confirme l’efficacité à leurs yeux. Mais il empire parce que leur corps s’est habitué à la substance. Les adultes qui réduisent soudain leur consommation de café ou arrêtent de fumer présentent souvent les mêmes réactions.

À ce jour, aucune étude scientifique n’a mis en évidence le moindre effet positif à long terme de ces médicaments sur les résultats scolaires, les relations avec les autres ou le comportement – précisément ce qu’on cherche le plus à améliorer.

Jusqu’à une date récente, la plupart des études sur ces produits n’avaient pas été convenablement randomisées. Et certaines d’entre elles présentaient d’autres carences méthodologiques. Mais, en 2009, les résultats d’une étude bien contrôlée, portant sur plus d’une décennie, ont été publiés. Ils étaient sans ambiguïté (3). Près de 600 enfants ayant des problèmes d’attention avaient été répartis au hasard en quatre groupes, chacun soumis à un traitement différent : médicament seul ; thérapie cognitivo-comportementale ; médicament et thérapie ; ni médicament ni thérapie mais suivi à domicile. Dans un premier temps, l’étude laissa penser que le médicament seul ou associé à la thérapie produisait les meilleurs résultats. Mais, au bout de trois ans, les effets s’étaient estompés et, au bout de huit ans, rien n’indiquait que le médicament ait finalement apporté un quelconque bénéfice.

À l’évidence, ces enfants ont besoin d’une prise en charge beaucoup plus générale que la seule approche médicamenteuse, prise en charge qui doit commencer plus tôt et durer longtemps [lire « Des effets négatifs à long terme », ci-dessous].

Il n’empêche. Les découvertes en neurosciences sont utilisées pour soutenir le recours aux médicaments, qui serviraient à traiter une hypothétique « déficience innée ». Ces études montrent en effet que les enfants chez qui a été diagnostiqué un TDA possèdent des circuits de neurotransmission différents ainsi que d’autres anomalies cérébrales. Mais si la sophistication technologique de ces études impressionne à juste titre parents et non-professionnels, elle peut induire en erreur. Il est normal que l’imagerie révèle des anomalies dans le cerveau d’enfants ayant des problèmes de comportement. Comment pourrait-il en aller autrement, tant comportement et cerveau sont indissociables. Ainsi, la dépression, qui va et vient chez bien des personnes, entraîne en parallèle des modifications du fonctionnement cérébral, indépendamment de toute médication. De nombreuses études sur le cerveau des petits hyperactifs se fondent sur un examen fait alors qu’ils sont en train d’effectuer une tâche qui requiert de l’attention. S’ils sont distraits, faute de motivation ou faute d’être capables de réguler leur comportement, l’imagerie cérébrale va forcément révéler des anomalies. Quelle que soit la façon dont on analyse le fonctionnement du cerveau, ces études ne nous disent pas si les anomalies observées étaient déjà présentes à la naissance ou si elles sont le résultat de traumatismes, d’un stress chronique ou d’autres épisodes de la petite enfance. L’une des découvertes les plus profondes faites par les neurosciences comportementales ces dernières années a précisément consisté à démontrer que le développement du cerveau est modelé par l’histoire personnelle.

Il est indéniable que de nombreux enfants ont des problèmes de concentration, d’autorégulation et de comportement. Mais est-ce dû à une cause présente à la naissance ou au vécu ? La seule façon de répondre à ces questions est d’étudier les petits et leur environnement de la grossesse à l’adolescence, comme mes collègues de l’université du Minnesota et moi-même le faisons.

Depuis 1975, nous avons suivi deux cents enfants nés dans des milieux très défavorisés, plus vulnérables aux troubles du comportement. Nous nous sommes assurés de la participation de leur mère pendant la grossesse et avons étudié, tout au long de leur vie, les relations qu’ils nouaient avec les personnes qui s’occupaient d’eux, les enseignants et leurs petits camarades. Nous avons suivi la totalité de leur parcours scolaire et leurs premiers pas dans la vie adulte. À intervalles réguliers, nous avons jaugé leur santé, leur comportement, leurs résultats aux tests d’intelligence et divers autres paramètres. À la fin de l’adolescence, la moitié d’entre eux justifiaient d’un diagnostic psychiatrique. Près de la moitié avaient rencontré au moins une fois des problèmes de comportement à l’école. Un quart avait abandonné la scolarité avant la fin du secondaire. Et 14 % d’entre eux avaient présenté les symptômes du TDA, soit à leur entrée en primaire, soit à leur entrée au collège.

8 % d’enfants hyperactifs

D’autres études épidémiologiques à grande échelle confirment l’existence de ces phénomènes chez les jeunes de milieux défavorisés. Alors que l’on estime à 8 % la prévalence du TDA dans la population infantile, toutes catégories sociales confondues (4). L’étude a ainsi révélé que l’environnement était un facteur prédictif du développement des problèmes de déficit d’attention. Ce que n’étaient, en revanche, ni les anomalies neurologiques détectées à la naissance, ni le QI, ni le tempérament de l’enfant en bas âge, y compris son niveau d’agitation.
De nombreux enfants de milieux aisés reçoivent aussi un diagnostic de TDA. Les problèmes de comportement chez les bambins peuvent avoir de multiples origines : les tensions familiales, comme la violence domestique ; l’absence d’assistance de la part des amis ou des parents ; des conditions de vie chaotiques avec déménagements fréquents ; et, surtout, la conduite intrusive des parents induisant une stimulation à laquelle le bébé n’est pas préparé. C’est, par exemple, un nourrisson de six mois en train de jouer que l’on attrape brusquement par-derrière pour le plonger dans le bain. Ou encore, un bambin de 3 ans est contrarié parce qu’il ne parvient pas à résoudre un problème, et un parent le gronde ou se moque de lui. Ce genre de pratique crée un excès de stimulation et compromet le développement de sa capacité à réguler son comportement.

Le traitement médicamenteux ne change rien aux circonstances qui ont, au départ, fait dérailler le développement de l’enfant. Et pourtant, on ne prête guère attention à celles-ci. Les responsables sont tellement convaincus que ces jeunes sont atteints d’une maladie organique qu’ils ont pratiquement renoncé à appréhender le problème dans sa globalité. L’Institut national américain de la santé mentale finance essentiellement les recherches portant sur les aspects physiologiques et cérébraux du TDA. Et si quelques travaux sont menés sur d’autres approches thérapeutiques, l’impact du vécu est très peu étudié. Conscients de cela, les scientifiques ont tendance à solliciter des financements pour la seule recherche biochimique.

On ne se pose ainsi qu’une seule question : les troubles de l’attention chez l’enfant sont-ils liés à un dysfonctionnement cérébral ? La réponse est toujours positive. La possibilité bien réelle que les anomalies cérébrales, tout comme le TDA, puissent résulter du vécu est complètement négligée. Cette gestion est lourde de risques. D’abord, il n’existera jamais de solution unique pour tous les enfants souffrant de problèmes d’apprentissage ou de comportement. Même si quelques-uns peuvent tirer profit d’un traitement médicamenteux à court terme, l’administrer à long terme à des millions d’enfants n’est pas la solution. Ensuite, cette médication à grande échelle alimente la vision collective selon laquelle tous les problèmes de l’existence peuvent être résolus avec une pilule, et donne à des millions d’enfants l’impression qu’ils sont affectés d’un défaut intrinsèque. Enfin, l’illusion que les problèmes de comportement des petits peuvent être guéris par la pharmacopée nous évite, en tant que société, de rechercher les solutions plus complexes qui seront nécessaires. Les médicaments permettent à tout le monde – hommes politiques, chercheurs, enseignants et parents – de se tirer d’affaire. Tout le monde, sauf les enfants.

Mais si les médicaments, dont les études montrent que l’efficacité dure de quatre à huit semaines seulement, ne sont pas la solution, quelle est-elle ? Bon nombre de ces enfants souffrent d’anxiété ou de dépression ; d’autres subissent des tensions familiales. Il faut les traiter comme des individus, au cas par cas.

Quant aux pénuries de médicaments, elles se produiront à nouveau. Ces substances créant une dépendance psychique, comme les drogues, le Congrès américain impose un plafond à la production. Et les quantités approuvées ne suivent pas le raz-de-marée des prescriptions, puisque nous persistons à compter sur des pilules qui n’ont pas l’effet que tant de parents, de thérapeutes et d’enseignants bien intentionnés leur prêtent.

Cet article est paru dans le New York Times le 28 janvier 2012. Il a été traduit par Jean-Louis de Montesquiou.

Une étude rendue publique début 2013 par l’Anvisa (l’Agence nationale de surveillance sanitaire brésilienne) aurait dû alerter les foyers et les écoles, et ouvrir un grand débat national. Entre 2009 et 2011, la consommation de méthylphénidate, le médicament commercialisé au Brésil sous les noms de Ritaline et Concerta, a augmenté de 75 % chez les enfants de 6 à 16 ans (1). Ce produit est utilisé pour combattre une pathologie controversée, le TDAH – trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité. Or cette étude révèle que son usage épouse un cycle étrange : la consommation augmente au second semestre de l’année et diminue pendant les vacances scolaires (2). Autrement dit, il existerait une relation directe entre l’école et la prise d’un médicament classé parmi les drogues, car il agit sur le système nerveux central et crée une dépendance physique et psychique. Ce n’est pas un hasard si le méthylphénidate est surnommé la « drogue de l’obéissance ».

L’Anvisa redoute que sa consommation abusive ne crée un problème de santé publique au Brésil. En outre, cette étude offre de quoi nourrir bien des investigations, y compris journalistiques. Pourquoi Porto Alegre est-elle la métropole brésilienne où la consommation est la plus forte ? Pourquoi le district fédéral de Brasilia est-il l’État où l’on prescrit le plus de méthylphénidate ? Pourquoi, parmi les États du nord du pays, l’usage est-il treize fois supérieur dans le Rondonia que dans l’État le moins consommateur ? Pourquoi les médecins des régions Centre-Ouest, Sud-Est et Sud sont-ils ceux qui administrent le plus la substance ? Qu’est-ce qui les distingue de leurs collègues ? Et pourquoi les trois médecins les plus prescripteurs sont-ils les mêmes pendant les trois années de l’étude, deux d’entre eux habitant le district de Brasilia ? En 2011, les familles brésiliennes ont dépensé l’équivalent de 9 millions d’euros en « drogue de l’obéissance » – environ 250 euros pour mille enfants et adolescents de 6 à 16 ans. Il est urgent de comprendre ce qui se passe.

Le TDAH serait un trouble neurologique du comportement touchant 8 à 12 % des enfants dans le monde [lire « L’hyperactivité en France », ci-dessous]. Au Brésil, les taux varient énormément d’un État à l’autre, pour culminer à 26,8 %. Les symptômes qui conduisent au diagnostic sont les suivants : l’enfant présente des difficultés d’attention et paraît souvent dans la lune ; il semble ne pas entendre quand on s’adresse à lui directement ; il se laisse facilement distraire lorsqu’il fait ses devoirs ou quand il joue ; il oublie des choses ; il bouge constamment ou est incapable de rester assis ; il discute excessivement ; il est incapable de jouer sans soliloquer ; il agit et parle sans réfléchir ; il peine à attendre son tour ; il interrompt la conversation des autres ; il manifeste de l’impatience.

« Les chiffres montrent que la consommation de ce médicament augmente au Brésil, concluent les auteurs de l’étude de l’Anvisa, Márcia Gonçalves de Oliveira et Daniel Marques Mota, spécialistes de pharmaco-épidémiologie. Reste à savoir s’il est utilisé à bon escient, en d’autres termes s’il est pris par les bons patients et si ceux-ci respectent les prescriptions, notamment en termes de dosage et de durée du traitement. La consommation du méthylphénidate est devenue si courante ces dernières années qu’on l’utilise parfois à tort comme “drogue de l’obéissance” et pour améliorer l’efficacité des enfants, des adolescents ou des adultes. Dans de nombreux pays, comme les États-Unis, le méthylphénidate est souvent utilisé chez les adolescents pour améliorer leurs résultats scolaires et les couler dans le moule de l’institution [lire l’article de L. Alan Sroufe]. Il est en effet plus facile de changer les jeunes que leur milieu. En réalité, le médicament devrait être utilisé comme un complément pour rétablir l’équilibre comportemental d’un individu, associé à d’autres mesures éducatives, sociales et psychologiques. C’est pourquoi il faut instruire la population et informer, sans discours moralisateur ni attitudes répressives, sur les alternatives à la pharmacopée. »

Mais, au-delà de ces interrogations, d’autres questions peuvent et doivent être posées : existe-t-il un dopage légalisé pour les enfants ? Loin de prendre en compte l’histoire et la singularité de chaque élève, l’école est-elle devenue un agent d’homogénéisation et de répression des jeunes jugés « différents » ? Cette drogue de l’obéissance ne serait-elle pas utilisée comme une « méthode pédagogique » perverse ? Qu’est-ce que cela signifie ? Et pourquoi n’y a-t-il pas dans l’ensemble de la société un grand débat sur le sujet ?

Médicalisation des comportements

Il existe une vive controverse à propos de cette substance et du TDAH. Mais, pour l’essentiel, elle reste ignorée de la population. L’opinion selon laquelle cette prétendue maladie doit être traitée par un médicament est tellement répandue qu’on entend couramment dire dans la rue, à l’école ou pendant les fêtes d’anniversaire que tel enfant est « hyperactif ». Pour une fraction significative de la population, il s’agit d’une vérité scientifique irréfutable.

En réalité, les doutes sont nombreux. Certains dénoncent de mauvais diagnostics. D’autres affirment que cette maladie, à supposer qu’elle existe, est une opération de marketing montée de toutes pièces par l’industrie pharmaceutique [lire l’article d’Alan Schwarz]. Pour contribuer à mettre en lumière le côté obscur du TDAH, j’ai sélectionné quelques-unes des principales critiques parues sur cette pathologie et sa prise en charge médicamenteuse, formulées par des chercheurs de différentes disciplines (médecine, psychologie, psychanalyse et pédagogie).

Toute l’histoire de la médecine montre comment l’étude des maladies a été peu à peu remplacée par la recherche d’une définition de la normalité. « La médecine s’est approprié tout le champ des relations de l’homme avec la nature et avec les autres hommes, c’est-à-dire la vie. Codifiant les habitudes alimentaires ou vestimentaires, l’habitat, l’hygiène, elle a la même approche prescriptive dans ces domaines que face à la maladie. Elle adopte ainsi un discours générique, que l’on peut appliquer à toutes les personnes, car “neutre” », affirme Maria Aparecida Affonso Moysès, professeure de pédiatrie à la faculté de médecine de l’université de Campinas, dans un article intitulé « La médicalisation de l’éducation des enfants dans l’enseignement primaire et les politiques de formation des professeurs ». Et elle poursuit : « Déléguant à la médecine la tâche de normaliser, policer et contrôler la vie, la société a créé les conditions historiques de sa propre médicalisation, notamment celle des comportements et de l’apprentissage. […] Il faut abolir le particulier, le subjectif, pour que la pensée rationnelle et objective puisse s’imposer. N’oublions pas que le discours médical – comme tout discours scientifique, quelle que soit l’époque – épouse les exigences des classes dominantes. »

La médicalisation, selon la pédiatre, est ainsi le résultat de l’application d’une vision biologique aux questions sociales et humaines : les problèmes de la vie sont désormais assimilés à des maladies ou des anomalies. C’est dans ce contexte qu’est apparue une pathologie qui empêcherait l’enfant d’apprendre, et qui a reçu plusieurs noms avant d’être cataloguée sous celui de TDAH. Les problèmes pédagogiques et politiques sont transformés en questions biologiques, conduisant ainsi à une médicalisation de l’éducation. « Le discours scientifique décrétera des enfants incapables d’apprendre, sauf s’ils sont soumis à une intervention spéciale – une intervention médicale », affirme-t-elle avant de conclure : « L’action de la médecine se renforce en s’insinuant dans la pensée commune ou, plus précisément, dans l’ensemble des idées reçues et des préjugés qui régissent la vie quotidienne. Ainsi, la médecine crée artificiellement des “maladies du mauvais élève”, et suscite une demande de soins spécialisés, qu’elle se fait fort de satisfaire en tant qu’institution compétente et légitime. »

Prise de contrôle de la vie des hommes

Dans « L’enfance médicalisée : une méprise », Margareth Diniz, psychologue clinicienne et professeure à l’Université fédérale d’Ouro Preto, docteur en sciences de l’éducation, explique la différence entre « médicaliser » et « prescrire » : « Administrer des médicaments peut se révéler utile, mais seulement au cas par cas. La médicalisation est quant à elle un processus de prise de contrôle de la vie des hommes par la médecine, qui influence la formation des concepts, des règles d’hygiène, des normes morales, des habitudes sexuelles, alimentaires, etc., et des comportements sociaux. Ce processus de prise de contrôle se fonde sur l’idée qu’on ne peut séparer le savoir – scientifiquement produit – de ses modes d’ingérence dans la société, de ses propositions politiques implicites. La médicalisation vise l’intervention politique dans le corps social. »

Le chemin qui conduit les élèves les plus pauvres des écoles publiques à recevoir un diagnostic de TDAH et se voir prescrire la « drogue de l’obéissance » commence par leurs difficultés d’apprentissage et/ou leur indiscipline. La famille ne parvenant généralement pas à résoudre le problème, l’école l’oriente vers un médecin, ou alerte les services sociaux. S’agissant des enfants les plus riches, qui poursuivent leur scolarité dans l’enseignement privé, le processus est similaire, à la différence qu’ils échapperont aux services sociaux. L’école les enverra chez le psychologue, lequel les orientera vers le neuropédiatre, qui prescrira le traitement.

Il s’agit là de l’analyse de la psychologue et psychanalyste Michele Kamers. Elle enseigne la psychopathologie de l’enfance et de l’adolescence à l’hôpital universitaire de Blumenau, dans l’État de Santa Catarina. Dans un article encore inédit, intitulé « La fabrication de la folie pendant l’enfance », elle affirme que l’école est devenue un instrument de subordination de l’enfant au savoir médico-psychiatrique. « Les écoles, les hôpitaux et les cliniques privées justifient l’intervention médicale et pharmacologique sur l’élève. Ce faisant, ils font de la médicalisation la principale réponse aux demandes des services sociaux », écrit-elle. « La médecine forme, avec les services d’assistance psychologique, sociale et pédagogique, un vaste réseau de mise sous tutelle et de prise en charge. À partir du moment où l’enfant et sa famille sont dans les mailles de ce filet, ils ne peuvent plus à en sortir. »

Il arrive souvent, explique Margareth Diniz, que l’école lui envoie des parents. « Nous qui travaillons dans le domaine de la médecine clinique, nous sommes également habitués à répondre à des demandes de traitement émanant de l’établissement en raison de l’inadaptation d’un enfant ou de son incapacité à se conformer aux règles les plus élémentaires de l’enseignement et de la sociabilité. Généralement, ce sont les parents, plus exactement les mères, qui nous sollicitent. Ce qui est curieux, c’est qu’ils énoncent leurs demandes en des termes pédagogiques. Par exemple : “L’école pense que cet enfant a besoin d’un suivi médical.” »

La psychologue Renata Guarido, qui a soutenu une thèse à l’université de São Paulo intitulée « Ce qui n’a pas de remède est incurable : quelques exemples d’application du savoir médical à l’enseignement », montre comment l’élève, qui était un objet d’étude pour la pédagogie, l’est devenu pour la médecine. Renata affirme que la profession a commencé par distinguer ceux qui étaient « éducables et inéducables » : « Les enfants et leur famille sont soumis au pouvoir exercé par un savoir médico-psychologique qui ne cherche pas l’origine de la souffrance et ne prend en compte pour le traitement que des formes de subjectivité normalisantes ou “standardisées”. »

Renata Guarido souligne combien, aujourd’hui, les enseignants et les conseillers d’éducation sont prompts à diagnostiquer un TDAH dès qu’ils ont affaire à certains comportements, et envoient les élèves chez le psychiatre, le neurologue ou le psychologue. Les enseignants et les éducateurs ont même l’habitude de s’assurer chaque jour auprès des parents que l’élève prend bien son traitement. « Ces pratiques montrent qu’ils croient en l’existence d’un lien direct entre le médicament et les changements du comportement et de l’état psychique de l’enfant. Pour eux, ces évolutions n’ont que peu de rapport avec les événements survenant dans le quotidien du petit. […] En reprenant à son compte et en validant le discours médico-psychologique, l’institution scolaire se dédouane et fait retomber sur les enfants et leurs familles la responsabilité de l’échec. »

Les principales critiques du processus de médicalisation de l’enfance dénoncent le fait que les gamins ne sont plus considérés comme des êtres singuliers, acteurs d’une histoire, insérés dans un contexte familial et social. Ils deviennent des objets présentant un défaut physique, justifiant une intervention thérapeutique. Ainsi, les tentatives de prise de parole par les élèves sont réprimées au nom d’un idéal de « normalité » imposé par l’instance médicale, légitimé et reproduit par l’école, mais également par les services sociaux de l’État. Pour résumer, on étouffe les conflits – qui constituent pourtant les moteurs du processus éducatif.

Standardisation de la pédagogie

« On ne s’interroge plus sur la signification de telle parole ou de tel geste qui s’écarte du modèle admis, écrit le psychanalyste et psychologue clinicien Alfredo Jerusalinsky dans “Le livre noir de la psychopathologie contemporaine”. Le processus que nous décrivons entraîne la disparition de cet effort d’écoute vis-à-vis du sujet, de ses difficultés, de ses sollicitations, au profit d’une nosographie [description des maladies] qui le transforme en données sur un graphique. […] C’est ainsi que les problèmes cessent d’être traités comme des problèmes pour devenir des “troubles”. Il s’agit là d’une transformation épistémologique importante, et non d’un simple changement de terminologie. Tout problème appelle un déchiffrement, une interprétation, une résolution. Un trouble, en revanche, doit être éliminé, supprimé, car il dérange. Le choix des catégories n’est pas innocent. »

Dans leur article « Hyperactivité : l’“enfantin” dans le temps de l’enfance », les psychanalystes et psychologues cliniciennes Viviane Neves Leghani et Sandra Francesca Conte de Almeida, professeures à l’université de Brasilia, réfléchissent sur le TDAH à partir de leur vécu : « Notre expérience dans les écoles nous a permis de constater que de nombreux professeurs se servent des indicateurs descriptifs accompagnant le diagnostic de TDAH pour mettre en œuvre un programme pédagogique et didactique approprié aux “élèves difficiles, atteints du trouble de l’hyperactivité”. Mais on oublie souvent la contrepartie de ce type de programme : l’impossibilité pour l’enfant de trouver sa place à l’école, avec sa singularité. En raison de cette standardisation de la pédagogie, l’éducateur n’écoute ni n’accrédite la parole de l’enfant, puisque celui-ci est perçu comme un “malade” et donc une “personne déficiente”. »

L’angoisse de ne savoir que faire

Mais lorsqu’on pathologise l’humain, l’école n’est pas la seule à se trouver déresponsabilisée. Le jeune l’est également, qui a perdu au passage la maîtrise de sa vie. Quand on le classe comme malade ou porteur d’un trouble, il finit par se penser comme tel : le diagnostic forge le destin. Toute amélioration éventuelle est portée au crédit du médicament. Renata Guarido affirme : « Les enfants et les adultes, déresponsabilisés et désengagés vis-à-vis de ce qui leur arrive, se révèlent incapables d’agir sur leur souffrance et de maîtriser leur apprentissage. Cette incapacité constitue alors un argument supplémentaire à l’appui de ce discours médical. La seule personne qualifiée, c’est le spécialiste, qui sait comment réagir face au diagnostic que lui-même profère. Relevant du fonctionnement du cerveau, de la stimulation adéquate de cet organe qui nous gouverne, l’apprentissage est réduit à un processus privé qui se déroule à l’intérieur de l’individu et non à partir de la relation entre deux ou plusieurs sujets. En d’autres termes, l’apprentissage n’est plus le fruit d’une action humaine. »

Mais pourquoi ce discours trouve-t-il un tel écho dans la société, se demande Margareth Diniz ? « L’enfant, l’adolescent espère être éclairé sur l’énigme de son existence, et les autres attendent du jeune qu’il se conduise dans la vie conformément à leurs idéaux. Les tentatives pour apporter des réponses scientifiques à ces questions et apaiser le mal-être soulagent les parents de l’angoisse de ne savoir que faire. Le père et la mère sont amenés à interférer de moins en moins dans l’éducation de leurs enfants. C’est ici qu’entre en scène la figure du spécialiste, souvent légitimé par la mère, dont le discours manifeste une véritable fascination pour la promesse d’un savoir supérieur, infaillible. »

Ce ne sont pas seulement les professeurs, mais également les parents qui ont commencé à exiger des diagnostics et des médicaments pour mettre fin aux conflits à l’école et à la maison. Il est bien plus facile de supporter une « maladie », sorte de fatalité liée au fonctionnement du corps pour laquelle il existerait une pilule miraculeuse, que d’écouter ce qu’un gamin exprime à travers son comportement. « Les parents accusent l’école de classer indifféremment tous les enfants comme hyperactifs, avant même de disposer d’un diagnostic médical, mais il arrive que certains parents impatients prennent le diagnostic d’hyperactivité comme excuse pour bourrer leurs enfants de médicaments et les faire se tenir “tranquilles” », rappelle Margareth Diniz. « Cela les déculpabilise de ne pas réussir à imposer aux enfants une heure de coucher ou d’éteindre leur ordinateur et leur console de jeux. »

L’hyperactivité semble l’une de ces pathologies où le médicament contribue à l’établissement du diagnostic. Certains critiques affirment que rien ne prouve l’existence d’une maladie qui agirait seulement sur le comportement et l’apprentissage. En ce sens, la banalisation du diagnostic du TDAH inverserait la logique médicale selon laquelle il faudrait d’abord prouver la maladie pour ensuite la traiter. Ce phénomène obéirait plus à une logique commerciale qu’à une exigence sanitaire – en raison de la proximité et, dans certains cas, de la connivence entre les laboratoires et les médecins [lire l’article d’Alan Schwarz]. « La légèreté (et l’imprécision) avec laquelle les personnes reçoivent un diagnostic d’anormalité est proportionnelle à la vitesse à laquelle la psychopharmacologie et la psychiatrie contemporaine ont développé leur marché. Il est quand même surprenant que cette prétendue amélioration de la capacité de soigner ait entraîné une augmentation exponentielle du nombre de malades mentaux », s’inquiètent Alfredo Jerusalinsky et Silvia Fendrik dans « Le livre noir de la psychopathologie contemporaine ».

« L’évolution du savoir sur la souffrance psychique est fonction de la production de l’industrie pharmaceutique, qui promet de soulager les souffrances existentielles. La consommation à grande échelle de médicaments et la croissance exponentielle des labos sont des éléments indissociables de l’exercice du pouvoir médical », affirme Renata Guarido. « Si la psychiatrie classique, de façon générale, avait affaire à des phénomènes psychiques non réductibles à un fonctionnement organique, conservant la dimension énigmatique de la subjectivité, la psychiatrie contemporaine promeut une naturalisation de l’humain et une subordination du sujet à la biochimie cérébrale, que seule la consommation de médicaments peut réguler. Il s’agit là d’un retournement redoutable, car le mode actuel d’établissement du diagnostic signifie que le médicament confirme la présence du trouble. On ne considère plus l’étiologie (l’étude des causes de la maladie) ni l’historique des patients, car la réalité du symptôme/trouble réside dans le fonctionnement biochimique. Or, les effets de la médication valident l’un ou l’autre diagnostic. »

Voilà quelques pistes qui permettent d’interroger l’augmentation du nombre d’« anormaux » ou d’« indisciplinés » dans les écoles brésiliennes. L’absence de réaction des parents et des enseignants face à ce phénomène montre que la médicalisation est devenue naturelle. Après tout, certains de ces parents et enseignants ont également consommé des drogues légales pour étouffer leurs souffrances. Pourquoi penseraient-ils qu’il doit en aller autrement avec leurs enfants et leurs élèves ? Personne ne connaît les effets à long terme d’une consommation prolongée de méthylphénidate sur le cerveau en formation des enfants. Il est urgent de réfléchir aux raisons pour lesquelles nous dopons les enfants et les adolescents au lieu d’essayer de les écouter et de les comprendre dans leur singularité. Et de s’interroger sur ce que cela dit de nous, les adultes.

Cet article est paru dans Epoca en février 2013. Il a été traduit du portugais par Émilie Audigier.

L’inquiétude croissante que fait naître le déclin de l’influence des États-Unis dans le monde coïncide avec une hystérie non moins croissante sur nos méthodes d’éducation, et cela n’a rien d’un hasard. Croire que « les enfants sont notre avenir », comme le chante si aimablement Whitney Houston dans The Greatest Love of All, c’est un peu comme croire dans les marchés à terme. Les gestionnaires de fortune et ceux qui veillent sur l’investissement dans la petite enfance sont confrontés à la même question de base : quelle part de son compte en banque, de sa santé mentale ou de son âme est-on prêt à amputer en vue d’un avenir à moitié aussi brillant et prometteur qu’on l’espère ?

Les épais ouvrages de conseil en parentalité ont, cependant, une drôle de façon d’esquiver ce dilemme. Les auteurs de ces traités sur l’éducation semblent tous supposer que vous, le parent à la peine, possédez d’inépuisables réserves de richesse, d’énergie et de passion à consacrer aux problèmes les plus futiles. Entre les mains de ces bonnes âmes, même les concepts les plus simples ont tendance à irradier dans toutes les directions, chaque vecteur complexe tendant vers l’infini, de manière absurde : que voulait vraiment dire Whitney Houston en nous exhortant à « donner aux enfants un bon enseignement puis à les laisser ouvrir la voie » ? Soutenait-elle l’école à la maison, pilotée par l’élève, ou une forme de pédagogie alternative axée sur la vie en communauté ? Qu’y a-t-il de plus facile, sevrer un petit de 5 ans ou lui apprendre les fractions complexes ? Faut-il chercher à faire les deux en même temps ? L’entraînement au sommeil est-il une forme de fascisme ? Quels sont, parmi les loisirs créatifs sophistiqués et épuisants qu’inventent les parents, les plus à même de développer l’indépendance des tout-petits ?

À première vue, « Comment les enfants réussissent », de Paul Tough, semble venir grossir les rangs des ouvrages sermonneurs, tels L’Hymne de bataille de la mère tigre, d’Amy Chua, et Bébé Made in France, de Pamela Druckerman [lire l’article d’Elizabeth Kolbert] (1). Comme de bien entendu, le livre s’ouvre sur une classe de maternelle qui adopte (encore) une approche révolutionnaire du développement de l’enfant, baptisée « Outils de l’esprit ». Plutôt que de se concentrer sur la réussite scolaire, écrit Tough, le programme est conçu pour aider les petits à « contrôler leurs impulsions, rester concentrés sur la tâche en cours, éviter les distractions et les pièges mentaux, gérer leurs émotions, [et] organiser leurs pensées ». Quiconque connaît un tant soit peu le comportement d’un bambin de 4 ans peut comprendre en quoi cette approche a plus de sens que, disons, l’apprentissage du coréen en immersion bilingue ou des équations au quatrième degré.

Aux yeux de Tough – qui suit les questions d’éducation pour le New York Times Magazine –, il y a quelque chose de révolutionnaire à distinguer entre compétences cognitives  et « non cognitives », moins faciles à mesurer, comme la curiosité, le contrôle de soi et la ténacité. Puisque nous savons aujourd’hui que le QI ne dicte pas la destinée, l’auteur s’entiche de cette « nouvelle génération de chercheurs » qui étudient « comment les parents influent sur la trajectoire de leurs enfants ; comment les compétences humaines se développent ; comment le caractère se forme » [lire « Et le QI dans tout ça ?  » ci-dessous]. Et de poursuivre : « Jusque récemment… on n’a jamais réellement tenté d’utiliser les outils de la science pour percer les mystères de l’enfance et retrouver, par l’expérimentation et l’analyse, la manière dont le vécu des premières années a des répercussions à l’âge adulte. »

Malgré les exagérations grossières de ce genre (qui semblent, il est vrai, de rigueur ces temps-ci), on peut presque voir s’allumer les centres du plaisir dans le cerveau parental fébrile à la seule vue de ces mots : Science ! Compétences ! Caractère ! Organisation !

L’anxiété en matière d’éducation a atteint un sommet historique, affirme Tough, mais nos motifs d’inquiétude ne sont pas les bons. Plutôt que de pousser nos gamins à « prendre de l’avance » sur le plan scolaire – comme peuvent le faire un million de maternelles sélectives et de cours privés –, nous devrions mettre l’accent sur les capacités psychologiques concrètes et les stratégies d’adaptation qui amélioreront leurs chances de réussite. La faculté d’épeler correctement saugrenu ou de situer la mer Caspienne sur une carte est beaucoup moins annonciatrice d’une haute performance à terme que ne l’est, par exemple, la capacité de gérer le stress et d’affronter l’échec.

Mère de substitution

Soixante ans environ après que l’expérience du psychologue Harry Harlow sur les mères de substitution a démontré que les jeunes macaques rhésus privés de leur mère se lient à la figure de remplacement incarnée par une silhouette de singe en bois recouverte de tissu, nous voilà de retour à la case départ (mais avec de nouveaux outils permettant de mesurer la biochimie). Ainsi des neuro­scientifiques de l’université McGill à Montréal ont-ils découvert que les rats léchés et pansés par leur propre mère ou par une mère d’adoption deviennent, en grandissant, « plus courageux, plus audacieux et mieux adaptés » que les ratons qui n’ont pas bénéficié d’autant d’attention – qui plus est, grâce au léchage intensif opéré par leur généreuse maman, ils intègrent à leur ADN une saine faculté de réponse au stress. De même, comme l’a montré un chercheur de la New York University, quand la maman d’un enfant est « inattentive et peu réactive », les niveaux de cortisol du petit s’élèvent de manière spectaculaire sous l’effet du stress, preuve qu’il peine à gérer les difficultés. En revanche, si la mère répond à ses besoins, ses niveaux de cortisol bougent à peine, preuve que l’enfant régule mieux son stress. En d’autres termes, les parents inattentifs laissent une empreinte durable sur la biologie de leur progéniture, compromettant leur capacité de faire face aux défis.

Tough furète dans la recherche contemporaine sur le développement, mais il a le mérite de rattacher chaque concept à des cas bien réels – y compris de jeunes moins bien lotis que les protagonistes habituels des manuels du mieux-élever-ses-enfants. Le journaliste va sur le terrain observer les conditions d’apprentissage de gamins des quartiers pauvres de Hunters Point à San Francisco ou du sud de Chicago, examinant la multitude d’obstacles émotionnels qu’ils rencontrent pour pouvoir réussir. Dans les deux premiers chapitres, l’auteur offre des reportages saisissants sur les combats que mènent, dans tous les milieux sociaux, des enfants, des enseignants et des responsables administratifs en chair et en os. Et il complète chaque histoire en donnant une idée de ce qui permet aux gosses de rester investis et concentrés dans le cadre scolaire.

Tough souligne aussi que les problèmes de développement de l’enfant aux États-Unis sont plus qu’ailleurs, et de manière inquiétante, liés à la classe sociale. Selon les données officielles recueillies depuis 2001, « dans chaque État, chaque ville, pour chaque niveau scolaire et presque chaque établissement, les élèves issus des foyers les plus modestes ont de bien plus mauvais résultats que ceux des familles bourgeoises ; arrivés à la fin du collège, ils ont deux ou trois classes de retard en moyenne ».

Une prof d’échecs déterminée

Mais c’est dans un chapitre consacré à une école publique qui s’est investie dans le jeu d’échecs de compétition que Tough trouve véritablement son rythme. Nous faisons la connaissance d’Elizabeth Spiegel, une professeure d’échecs fort bizarre et déterminée, avec un bel éventail de garnements à gérer. Spiegel et ses élèves incarnent de la manière la plus concrète à quel point les compétences non cognitives peuvent conduire au succès dans des activités naguère considérées comme une pure expression du QI. « Pour progresser vraiment aux échecs, explique Spiegel à l’auteur, il faut analyser ses parties et comprendre ce qu’on a fait de travers. » Son approche peut sembler un brin sacrilège à des parents qui vouent un culte à l’estime de soi. Car au lieu d’entraîner les enfants à simplement croire en leurs capacités, elle les initie à chaque coup, souligne leurs erreurs, et les réprimande vertement pour chacune – avant de poursuivre sur un ton encourageant. Spiegel marche sur une corde raide, reconnaît Tough ; elle veut que ses élèves « assument la responsabilité de leurs erreurs et en tirent les leçons sans être obsédés par leurs fautes ni tomber dans l’autoflagellation ». Quoi qu’il en soit, elle tient sans doute quelque chose : située dans un quartier difficile, cet établissement public affiche les meilleurs résultats de tous les collèges du pays aux échecs. De façon révélatrice, alors que l’un de ses élèves, James Black, a atteint le grade de maître, Spiegel préfère dire, plutôt que de saluer ses performances : « Il a travaillé tellement dur, avec une telle patience et pendant si longtemps ! C’est ce que je respecte le plus chez James. »

La plupart des manuels de conseils aux parents en situation d’ascension sociale semblent présupposer qu’un conquistador des affaires sommeille en chaque enfant. Mais est-ce là en vérité ce que nous voulons faire de nos gamins ? À l’heure où la corruption et l’appât du gain sont tellement au cœur de notre société  qu’on ne sait plus y voir des aberrations, devons-nous inculquer à nos gosses un sens des responsabilités qui en fera de bons citoyens, ou seulement le sentiment  qu’ils ont droit à un revenu décent ? Devons-nous leur souhaiter une vraie réussite professionnelle, l’épanouissement créatif, ou la simple capacité de survivre ? Devons-nous encourager et récompenser l’esprit pacifique, coopératif, ou le goût du combat au couteau ?

Tough se préoccupe à l’évidence de la nécessité de transmettre des valeurs socialement désirables aux enfants. Parvenu au dernier chapitre, il prend ses distances par rapport au titre et à toute la structure du livre ou presque. Et se retire sur des hauteurs dignes de Jonathan Kozol, dont l’œuvre angoissée dénonce le lien inextricable entre école publique et pauvreté (2). Plutôt que de prendre des leçons des gosses qui esquivent les balles de revolver dans le ghetto pour les appliquer aux adolescents de la haute bourgeoisie qui esquivent les balles de tennis au country club du coin, Tough termine sur la note opposée. « Si vous êtes étudiant de premier cycle à Harvard, un problème de personnalité risque de vous valoir un boulot plus qu’insipide dans une banque d’investissement, écrit-il. Mais si vous êtes un adolescent des quartiers sud de Chicago, cela risque de vous conduire tout droit en prison. » Toute analyse rationnelle de la réforme de l’éducation, insiste l’auteur, passe par un examen sans fard de l’exclusion aux États-Unis. « Là où il y avait autrefois un débat national tonitruant et passionné sur la meilleure manière de combattre la pauvreté, il règne aujourd’hui un quasi-silence  », écrit-il.

Autrement dit, il est sans doute temps pour les parents nantis de cesser d’être obnubilés par leurs propres gamins pour s’intéresser aux enfants en général. (Ils sont notre avenir, souvenez-vous !) Car enfin, si vos étagères en chêne de récupération ploient sous le poids des livres, il est vraisemblable que les conseils donnés par ces ouvrages, quels qu’ils soient, n’auront aucune importance ; vos gosses sont sûrs de réussir un minimum. Mais dans une société où le P-DG gagne désormais 380 fois le salaire moyen et où 22 % des enfants vivent au-dessous du seuil de pauvreté fédéral (23 000 dollars par an pour une famille de quatre personnes), un livre comme L’Hymne de bataille de la mère tigre ressemble de moins en moins à un divertissement de luxe et de plus en plus à un instrument de domination de classe. Voulons-nous peupler la planète de guerriers ultracompétitifs et nombrilistes ou de citoyens compatissants ? En fin de compte, emporter tous ces manuels chez le libraire d’occasion du coin et les troquer pour un exemplaire tout corné d’Amazing Grace de Kozol pourrait bien être la meilleure décision que vous puissiez prendre en matière d’éducation.

Cet article est paru dans Bookforum à l’été 2013. Il a été traduit par Sandrine Tolotti.

Qui est l’enfant héros de notre temps, le jeune doté au plus haut degré des traits de caractère auxquels nous accordons le plus de valeur ? Le meilleur candidat est certainement le gamin du test marshmallow. L’histoire est tellement ressassée qu’on trouve des sociologues qui menacent de se suicider s’ils l’entendent encore une fois. Rappelons tout de même de quoi il s’agit. Un enfant est tranquillement assis dans une pièce avec un marsh­mallow. Et il ne le mange pas, puisqu’on lui a promis qu’il en aurait deux autres un peu plus tard s’il résistait à la tentation pendant un quart d’heure. Ce petit est un parangon de retenue, un expert ès gratifications différées. Il continuera – c’est en tout cas ce qu’affirment les psychologues – à faire preuve de la rectitude nécessaire pour décrocher ces récompenses si douces et difficiles à obtenir que sont la réussite scolaire, l’argent et la santé. Près d’un tiers des 600 gamins et quelques testés à partir de la fin des années 1960 à la Bing Nursery School, une école laboratoire située sur le campus de l’université Stanford, avaient ce profil.

Je me suis mise à réfléchir au gosse marshmallow un jour de l’automne 2012, lors d’une rencontre organisée par le professeur de la classe de CE 1 de ma fille. En songeant à quel point j’aimerais qu’elle lui ressemble ! Comme de nombreux parents ces temps-ci, je découvris qu’elle devait apprendre à mieux se contrôler. Ma gamine est non-conformiste par nature, un modèle réduit d’une humoriste bien connue. Elle est follement drôle, transgressive, et tient à être originale même si ça la fait souffrir. L’instituteur de son école privée – un homme tellement branché et cool qu’il accueillait dans la salle de classe un boa constrictor prénommé Elvis – avait constaté qu’elle n’acceptait pas gentiment le programme restez-assis-tranquilles et levez-la-main-pour-parler-pendant-les-activités-en-cercle (1). « Avez-vous pensé à l’ergothérapie ? » demanda-t-il de la manière la plus attentionnée et « bon élève » qui soit.

Je n’ai pas bien réagi, mon mari plus mal encore. Je peux apprécier le rôle joué par l’ergothérapie pour améliorer l’écri­ture d’un enfant en lui apprenant à mieux tenir son stylo. Mais je trouve confondantes ses autres pratiques, et les valeurs qu’elles recouvrent : des ergothérapeutes faisant travailler leurs abdominaux à des gamins d’âge préscolaire, pour leur permettre de rester assis plus longtemps ; ou dirigeant des ateliers ludiques en aptitudes sociales pour développer la capacité des petits à « gérer leur comportement ». Les jouets à manipuler et les coussins de posture – outils de base de l’ergothérapie, dont le but est d’aider les enfants à décharger leur anxiété et leur énergie – sont désormais monnaie courante à l’école primaire (2). Les ballons alourdis et les couvertures lestées, voire les sacs de riz sont aussi recommandés, la théorie voulant que les gros objets réconfortent les élèves qui se sentent incontrôlables sur le plan émotionnel. Notre fille avait-elle besoin d’un presse-papiers pour son jeune corps afin de réussir dans son travail d’élève de CE1 ?

Mon mari a cuisiné l’instituteur. Qu’en était-il de son niveau en lecture ? Et en maths ? Avait-elle des amis ? Tout cela allait bien, nous a assuré l’enseignant. « Alors quel est le problème ? a demandé mon mari. Est-ce qu’elle vous dérange ? » Le maître a louvoyé, avant de répondre oui.
« Et vous l’avez punie ? » Il ne l’avait pas fait.

Une petite nurse intérieure

J’ai soudain réalisé que nous avions franchi une sorte de seuil foucaldien, pour entrer dans un monde où les figures de l’autorité préfèrent pathologiser que punir. « Autorégulation », « autodiscipline », « régulation émotionnelle », voilà les mots à la mode de l’école d’aujourd’hui. Tous visent à produire un comportement « approprié », à faire entrer le style personnel du gamin dans le moule d’une orthodoxie émotionnelle implicite, celle du gosse posé, obéissant, qui n’extériorise pas ses problèmes, ne parle pas trop, ne défie pas souvent les règles, ne bouge pas à l’excès, ne se plaint pas du programme et ne fait pas d’éclats. Passé maître dans l’art de déchiffrer les attentes, il a une petite nurse intérieure qui veille à y répondre au mieux en canalisant ses vilaines impulsions.

La régulation émotionnelle, voilà le nouveau champ de prédilection de la psychologie. Avant 1981, l’expression n’apparaît qu’une fois dans la littérature. En 2012, Google Scholar dénichait plus de huit mille occurrences. Le grand public est au diapason : la maîtrise de soi est exaltée dans les livres les plus populaires de conseils aux parents, ces manuels du succès dans une méritocratie glorifiant ceux qui ne se laissent pas aller. Au premier rang de ces ouvrages, « Comment les enfants réussissent », de Paul Tough [lire l’article de Heather Havrilesky]. Certaines de ses idées, classiquement progressistes, s’appuient sur la théorie du capital humain du prix Nobel d’économie James Heckman, qui souligne l’importance pour une société d’investir dans les très jeunes enfants [lire « Tout se joue-t-il avant l’école ? », ci-dessous]. Mais le livre s’en remet ensuite au modèle « c’est-le-ca­ractère-qui-forge-le-destin » lancé par Angela Duckworth, professeure de psychologie à l’université de Pennsylvanie, et le réseau Kipp d’écoles publiques à programme libre (3). Selon ce modèle, la clé du succès est la « détermination ». (Même si Duckworth reconnaît sur son propre site que personne ne sait vraiment comment l’enseigner.) « Ne mangez pas tout de suite les marshmallows ! » proclame une mosaïque au fronton d’une école Kipp. « Puisse le livre de Tough rester longtemps sur les listes de bestsellers ! » a écrit le progressiste Nicholas Kristof dans le New York Times. Pourtant, aussi appréciée soit-elle des gens de gauche, la panacée de la « détermination » est à bien des égards profondément conservatrice, voire légèrement à droite d’Amy Chua et de son Hymne de bataille de la mère tigre [sur ce livre, lire aussi cet article]. Contrairement à Chua, le parent d’un enfant capable de se maîtriser n’a pas besoin de menacer de brûler le doudou de sa fille si la petite se montre trop curieuse, capricieuse, manque à l’appel – ou, Dieu nous en garde, traîne ! – quelque part entre l’école, le terrain de foot et la leçon de piano. Cet enfant-là est censé être équipé de sa nurse intérieure. Aucune menace n’est nécessaire.

Mais à quel prix ? Le garçon d’une mère à qui j’ai parlé, médecin à Seattle, avait du mal à s’asseoir en tailleur, comme l’exigeait le protocole de sa classe. L’école a envoyé chez elle un courrier : peut-être désirait-elle lui faire subir un test pour voir s’il ne souffrait pas d’un « trouble de l’apprentissage » ? Elle l’a fait – « payant environ 2 000 dollars pour l’examen » – et inscrit le petit à des cours de soutien. « Après le troisième trajet en voiture depuis la maison à travers toute la ville, avec mon fils en sanglots qui me disait à quel point il haïssait les séances, nous avons décidé d’arrêter les frais », explique-t-elle. Elle apprendra ensuite que tous les garçonnets de la classe avaient été expédiés chez un spécialiste. Un autre couple, bien décidé à refuser ce genre de choses, a payé un thérapeute extérieur pour fournir à l’école de leur fils une expertise attestant qu’il n’avait aucun trouble mental. « Nous voulions qu’ils l’entendent directement du thérapeute : il va bien, confie sa mère. Savoir ce qu’on veut, voilà un sacré don, qui se révélera plus tard incroyablement bénéfique. » En attendant, cet enfant évolue dans un système éducatif qui tolère difficilement l’indépendance d’esprit.

Les produits rêvés du système scolaire

« Nous disons au gamin “Tu es détraqué, tu es déficient” », explique Robert Whitaker, auteur de « Fou en Amérique (4) ». « À certains égards, cela devient une prophétie autoréalisatrice. » Éduquer, c’est façonner. On le fait, aussi imperceptiblement que ce soit, au service d’un idéal. À certains moments, les produits rêvés du système scolaire américain ont été les enfants extravertis et droitiers ; [comme en France], on croyait que les gauchers présentaient des signes « d’accident neurologique ou de dysfonctionnement physique » et qu’il fallait corriger leur penchant naturel. Le respect de la singularité de chacun a aussi eu son heure de gloire. Dans les années 1930, par exemple, les enseignants s’échinaient à découvrir les motivations de tel ou tel élève, pour lui éviter de décrocher à une époque où il n’y avait nulle part de boulot auquel se raccrocher. Mais ici et maintenant, même dans un pays exhorté par le président Barack Obama à « gagner l’avenir », le système éducatif a viré de bord, pour en revenir aux idées de Frede­rick Winslow Taylor, qui au tournant du XXe siècle a étudié les temps et les mouvements de maçons construisant un mur de briques pour améliorer la productivité. Empruntant déjà aux idées de Taylor, l’école n’était guère conçue pour encou­rager l’esprit critique. Elle ne l’est pas davantage aujourd’hui, tant le salaire et la sécurité de l’emploi des professeurs dépendent de la réussite des élèves aux tests standardisés. « Ce que nous enseignons aujourd’hui, c’est l’obéissance, la conformité, le respect des instructions », confie l’historienne de l’éducation Diane Ravitch, auteure de « Vie et mort du grand système scolaire américain (5) ». « Nous n’apprenons assurément pas aux gamins à sortir des sentiers battus. » La devise du prétendu mouvement pour la réforme scolaire est : « Pas d’excuses. » « Le message est “cela dépend de toi. Être ‘déterminé’, c’est ton problème. Soumets-toi et fais ce que tu as à faire”. »

En tant que consommatrice d’éducation – enfant hier, parent aujourd’hui –, je n’avais jamais beaucoup réfléchi à ce que signifie gérer une classe. À première vue, le sujet semble technique et ennu­yeux, de la cuisine interne pour profs. Mais grattez légèrement la surface, et cela devient fascinant, de la philosophie politique en miniature. La personnalité doit-elle être canalisée ou développée ? Quelle relation à l’autorité les enseignants cherchent-ils à créer ?

On peut envisager la gestion de la classe (et la discipline en général) en termes de tactiques externes ou internes. Les premières consistent à infliger une expérience embarrassante ou désagréable au gamin. L’exemple classique est celui du prof qui fait honte à un enfant en lui demandant de copier cent fois au tableau « Je ne ferai pas… » telle ou telle chose. J’ai vu mon instituteur, en CE1, balancer un poulet en plastique à la tête d’un garçon qui refusait de se taire pendant la lecture silencieuse. Mais les procédés de ce genre sont devenus « disons… problématiques », comme le dit Jonathan Zimmerman, directeur du programme d’histoire de l’éducation à la New York University. En 1975, dans l’arrêt Goss v. Lopez, la Cour suprême a jugé que les élèves bénéficient de garanties judiciaires (6). « En conséquence, un élève peut dire à son prof, avec une certaine crédibilité : “Si vous faites ça, ma mère va vous poursuivre en justice.” Voilà qui change un peu la donne. »

Au lendemain de l’arrêt Goss, de nombreux enseignants ont adopté les « Nouvelles Disciplines », selon le terme forgé par Alfie Kohn, une spécialiste de l’enseignement marquée à gauche. Cette philosophie soutient des stratégies comme la « prise de décision partagée », qui permet aux enfants de choisir, par exemple, entre respecter les règles de l’enseignant et rester en colle après la classe. Tout cela sonne merveilleusement bien à nos oreilles modernes. L’enfant est moins passif et enclin à se comporter en victime, plus autonome et maître de sa vie. Mais les critiques de la méthode ne sont pas tendres. C’est « fondamentalement malhonnête, pour ne pas dire manipulateur, écrit Kohn. À la blessure de la punition s’ajoute l’agression représentée par la manipulation psychologique qui redéfinit la réalité et dit à l’enfant, de fait : tu voulais qu’il t’arrive quelque chose de pénible ».

Une approche différente, utopique, de la gestion de la classe repose sur l’hypothèse que les enfants naissent bons et raisonnables. Si l’un d’eux se comporte mal, c’est qu’il essaie de dire que ça ne va pas. Les cours sont peut-être trop faciles, trop difficiles, ou trop monotones. Le gamin a peut-être le sentiment d’être méprisé, menacé ou voué à l’échec. C’est une belle idée que celle d’établir l’ordre par des programmes scolaires cousus main. Mais elle est presque impossible à mettre en œuvre dans des écoles sous la double contrainte du No child left behind (« Aucun enfant laissé en arrière ») et des coupes budgétaires provoquées par la récession (7). Voilà qui fait de l’autodiscipline, à ce moment précis de l’histoire, un idéal très commode.

Pour remplir cette nouvelle mission essentielle, l’école a joint à la lecture, l’écriture et l’arithmétique un quatrième enseignement fondamental : l’« autorégulation ». La discipline créée pour l’enseigner est baptisée « apprentissage socio-émotionnel » (SEL). Les définitions du SEL sont tautologiques. L’institution qui le coiffe, le CASEL, affirme qu’il s’applique aux « processus de développement des compétences socio-émotionnelles » pour faire de l’enfant « un bon élève, un bon citoyen et un bon travailleur », moins enclin à se droguer, se bagarrer, harceler ou décrocher (8). Avec pour objectif de créer un « cercle vertueux » du comportement. Comme me l’explique Celene Domitrovich, directrice de recherche au CASEL, le SEL apprend aux enfants « les compétences qui sous-tendent » la « détermination ». « Paul Tough n’évoque pas le SEL, mais tout son livre ne parle en fait que de cela, affirme-t-elle. La ténacité, la détermination, la motivation, l’endurance – nous parlons tous de la même chose. »

Le CASEL a été fondé par Daniel Coleman, un ancien reporter du New York Times qui a publié en 1995 L’Intelligence émotionnelle (9), énorme bestseller s’inspirant du travail de deux professeurs de psychologie, John Mayer et Peter Salovey. Le concept d’intelligence émotionnelle paraît inattaquable. Qui ne rêverait d’un niveau élevé en la matière, pour soi-même ou ses enfants, surtout en sachant, si l’on accepte la thèse de Coleman, qu’il prédit bien plus sûrement la réussite professionnelle que le QI ? [Lire « Et le QI dans tout ça ? » ci-dessous] Et puis, le SEL satisfaisait un besoin. Outre le vide disciplinaire créé par l’arrêt Goss, nous avons assisté dans les années 1990 « aux premières fusillades dans une enceinte scolaire, rappelle Domitrovich. Nous nous sommes alors enthousiasmés pour l’idée de prévention – prévention des brimades, développement du caractère ».

Depuis, le CASEL exerce une pression énorme. C’est une organisation militante. La Fondation NoVo, dirigée par le fils de Warren Buffett, Peter, et la femme de celui-ci, Jennifer – forte de sa participation au capital de Berkshire Hathaway pour une valeur de 140 millions de dollars environ –, a fait de l’apprentissage socio-émotionnel l’un de ses quatre principaux investissements philanthropiques. Le SEL est désormais au programme de tous les niveaux de classe en Illinois. Et la matière est enseignée, sous une forme ou sous une autre, dans la moitié des districts scolaires des États-Unis (10).

Certaines leçons sont intégrées à des pratiques scolaires comme le « morning meeting (11) ». Dans l’école de ma fille, la « table de paix », inspirée des propositions du psychologue Thomas Gordon sur les alternatives aux techniques de gestion de la classe « par le pouvoir », est une sorte de SEL parascolaire. N’importe qui peut convoquer une table de paix pour présenter une doléance, qui peut aller de Je pense que tu as fait exprès de frapper ma tête avec cette balle à J’aimerais fréquenter davantage ton meilleur ami. À la table de paix, les enfants remplissent les blancs dans des formulaires tout préparés : Quand tu…, Je me sens…, J’ai besoin que tu…

Mais le programme d’apprentissage socio-émotionnel comporte aussi un volet d’enseignement direct des différentes compétences. Un professeur peut proposer, par exemple, un exercice d’« écoute active », en expliquant d’abord de quoi il s’agit – tu regardes l’autre dans les yeux, tu restes tranquille pendant qu’il parle – avant de demander aux enfants de le faire. Voilà, bien sûr, une habitude utile dans la vie, et un rêve pour tout professeur. Mais Domitrovich y perçoit davantage que cela. « On voit pourquoi c’est si clairement essentiel à l’apprentissage. Que se passe-t-il si un enfant n’est pas capable de s’arrêter et de se calmer ? S’il est vraiment impulsif ? Peine à s’entendre avec tout le monde ? Comment cela va finir ? » Pour elle, la réponse va de soi : les autres élèves vont ignorer et exclure le gamin qui se contrôle mal. Et cet enfant ne pourra pas « apprendre de manière optimale ». Ses résultats scolaires souffriront de son manque de compétences socio-émotionnelles.

L’atrocité de l’enfance anglaise

Le hic, c’est que rien ne prouve que ce soit vrai. En 2007, Greg Duncan, professeur en sciences de l’éducation à l’université de Californie à Irvine, a analysé les effets des troubles socio-émotionnels sur un échantillon de 25 000 élèves du primaire. Il a découvert que « l’intelligence émotionnelle en maternelle n’est absolument pas un facteur prédictif ». Les enfants indisciplinés en début de scola­rité ont d’aussi bons résultats que leurs camarades plus sages, du CP à la quatrième. David Grissmer, de l’université de Virginie, a reproduit à de multiples reprises l’étude de Duncan, espérant prouver qu’il se trompait. Au lieu de quoi ses résultats ont été corroborés. Un travail de recherche mené par la Florida International University a également mis en lumière la fragilité du rapport entre l’intelligence émotionnelle et la moyenne générale des lycéens.

En 2011, le CASEL a renvoyé la balle aux sceptiques, en publiant une gigantesque métaanalyse (213 études, portant sur 270 034 élèves), selon laquelle les programmes de SEL élevaient les notes de 11 %. Une telle divergence de résultats a mis la puce à l’oreille d’Ashley Merryman, coauteure du « Choc de l’éducation », qui venait de lire pour les besoins de son livre la quasi-totalité des études publiées sur le rapport entre intelligence émotionnelle et réussite scolaire. Elle a donc épluché les travaux du CASEL, découvrant que seules 33 des 213 enquêtes citées prenaient en compte les résultats scolaires. Elle a aussi déniché une cause bien plus probable des conclusions accidentelles du CASEL : bon nombre des élèves des échantillons suivaient des cours particuliers.

En 2007, un rapport de l’Unicef sur le bien-être des enfants classait la Grande-Bretagne au tout dernier rang des vingt et un pays développés étudiés. (Ainsi, ces innombrables livres et autres films sur l’atrocité de l’enfance anglaise disaient vrai…) Et les Britanniques se prirent à espérer que le SEL améliorerait la santé émotionnelle de leurs enfants. Le ministère de l’Éducation mit en place des programmes dans l’ensemble du pays. Six ans plus tard, cette expérience est riche de quelques leçons. Primo, le dispositif ne semble pas avoir fonctionné comme prévu – ou disons, comme le fait poliment remarquer un mémo officiel de 2010, que « les données ne sont pas conformes à la littérature plus générale » qui promet « une amélioration sensible de toute une série de résultats ».

L’une des évaluations les plus cinglantes de l’expérience britannique émane d’une étude ethnographique intitulée « Pédagogies socio-émotionnelles : une critique de la nouvelle orthodoxie de l’émotion dans la gestion du comportement en classe », de Val Gillies, professeur à la London South Bank University. Aux yeux de Gillies, cette orthodoxie est au service d’un « idéal de comportement lymphatique, émotionnellement plat » qui « non seulement recouvre une réalité extraordinairement plus turbulente, mais nie aussi le rôle essentiel de la passion dans la motivation ». En théorie, le SEL donne aux enfants moins bien régulés une assise plus stable pour apprendre. En réalité, écrit Gillies, « les élèves qui s’écartent des modèles d’expression admis sont stigmatisés, comme s’ils étaient déficients mentaux ».

Selon la théorie du développement humain qui distingue enfants pissenlits et orchidées, certains ont des prédispositions génétiques leur permettant de grandir dans presque n’importe quel environnement ; d’autres, au contraire, fanent ou s’épanouissent de manière spectaculaire en fonction des circonstances et de l’attention qu’on leur prodigue. Certains enfants – les pissenlits – semblent naturellement adaptés au système actuel. Comme le souligne Sanford Newmark, directeur du Programme pédiatrique de neurodéveloppement intégrateur à l’université de Californie à San Francisco, « vous pouvez leur donner trois Choco BN en guise de petit déjeuner, ils peuvent rester à l’école douze heures par jour et aller en maternelle dès 4 ans, ils s’en sortiront quand même » (12). Mais bien des enfants, dans ces conditions, s’effondrent.

« L’humanité fait partie du paysage depuis environ 200 000 ans, mais la lecture remonte à 5 000 ans seulement, et l’instruction obligatoire n’existe que depuis 150 ans à peu près », rappelle Stephen Hinshaw, professeur de psychologie à l’université de Californie à Berkeley. « Il est normal que certains gosses se demandent “Mais pourquoi le prof me demande de faire telle ou telle chose ? Mon cerveau ne fonctionne pas comme ça.” » Heidi Tringali, ergothérapeute à Charlotte, en Caroline du Nord, plaide pour des influences plus récentes : bon nombre des enfants turbulents qu’elle soigne ont peut-être besoin de coussins de posture et de ballons alourdis parce qu’ils ont grandi attachés dans les harnais à cinq points des poussettes et des sièges pour bébés, plantés devant des écrans et couchés à plat sur le dos. Quand on les lâche enfin, ils ont soif d’action, de sensations et d’attention. « Chaque enfant aujourd’hui scolarisé a été touché. Évidemment qu’ils cognent sur leurs copains et sont montés sur ressort. »

On peut évaluer d’une manière rudimentaire le nombre de gosses qui ne cadrent pas avec les attentes comportementales et sociales d’aujourd’hui en observant le pourcentage d’enfants d’âge scolaire qui souffrent d’un trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) [lire dans ce numéro les articles consacrés au TDAH ici, ici, ici et ici]. Au cours des dix dernières années, ce chiffre a augmenté de 3 % par an. (Bon nombre de ces gosses sont simplement nés au mauvais moment. Les plus jeunes enfants de maternelle, selon le mois de l’année, risquent deux fois plus de rece­voir ce diagnostic que les plus âgés.) La progression est encore plus forte si l’on inclut des syndromes comme les « troubles d’intégration sensorielle », dont Newmark plaisante en disant qu’à peu près « tout le monde » en est affecté ces temps-ci (13). Quand j’ai demandé à Zimmerman, historien de l’éducation à la NYU, si l’école avait trouvé un moyen de rétablir la discipline au lendemain des révoltes soixante-huitardes, il a répondu : « Tout à fait. Ça s’appelle la Ritaline. »

Lorsque l’esprit vagabonde

Les tests dits de pensée créative de Torrance mesurent l’originalité, l’expressivité émotionnelle, l’humour, la vivacité intellectuelle, l’ouverture d’esprit, et la capacité de synthétiser et de développer des idées. Depuis 1984, les résultats des enfants américains ont chuté de plus d’un écart type ; c’est-à-dire que 85 % des gamins testés en 2008 ont eu de moins bons résultats que ceux de 1984. Cette chute s’est produite, et ce n’est pas un hasard, au moment où le système scolaire devenait obsédé par le contrôle de soi.

Comme l’explique James Gross, professeur à Stanford, et auteur du « Manuel de régulation des émotions (14) », l’éradication des sentiments est une tactique de régulation banale, qui assèche psychologiquement. Les actes de contrôle délibérés deviennent en outre automatiques avec le temps, entravant l’inspiration, qui vient lorsque l’esprit vagabonde et que l’on donne libre cours à ses émotions. Même Tough reconnaît dans un court passage de son livre que les personnes qui se maîtrisent trop peinent à prendre des décisions : elles sont souvent « compulsives, anxieuses et refoulées ». L’an dernier, une étude menée à l’université de Rochester s’en est prise à l’enfant marshmallow lui-même, et à sa supériorité supposée. Et si la deuxième friandise n’était pas toujours disponible plus tard ? Ne pas succomber immédiatement à la tentation peut parfois avoir un coût.

Or la glorification de l’autorégulation détourne l’attention du problème posé par un système scolaire impersonnel et sous-financé ; elle charge en somme les élèves de surmonter ces défauts. « Même les gens de gauche ressemblent soudain aux invités des talk-shows conservateurs quand on commence à parler d’enfants et d’éducation, explique Alfie Kohn. “Le problème est dans l’individu.” C’est précisément le dogme de la droite. »

Et si nous étions obnubilés par la régulation émotionnelle des enfants parce que nous, adultes, avons le sentiment d’avoir perdu le contrôle de nos vies ? Nous n’avons plus foi en notre capacité de gérer nos propres impulsions, qu’il s’agisse d’alimentation, d’argent, de choix politique ou des distractions de la vie moderne – et nous en chargeons nos gosses. « C’est un transfert du malaise parental sur l’avenir et de l’anxiété que ressentent les adultes à propos du monde en général », confie la psychologue Wendy Mogel, auteure de « La bénédiction du genou écorché (15) ». « J’ai bien peur que nos enfants ne nous intentent le plus grand procès en class-action de l’histoire, parce que nous leur volons leur enfance. Ils sont comme des animaux en cage ou des enfants turcs obligés de tisser des tapis jusqu’à en devenir aveugles. Nous les privons de leur existence débridée naturelle. »

Je m’inquiète vraiment pour ma petite fille. Elle est frénétique et désinhibée. Ma vie serait plus facile si elle aimait obéir. Mais nous ne l’avons pas envoyée en ergothérapie. Les parents prennent des décisions subjectives en permanence sur ce qu’il faut faire. Qu’est-ce qui mérite d’être soigné : une tache de naissance très visible ? La puberté précoce d’une fillette ? Les enjeux sociaux et comportementaux peuvent être particulièrement délicats, car diagnostiquer, c’est presque essentialiser : ce n’est pas de ta faute si tu agis de cette manière, mon cœur. C’est juste qui tu es. Comme me l’a dit une mère : « Le côté insidieux de la chose, c’est que vous commencez à perdre confiance en votre enfant. Vous prenez ce chemin… » L’enseignant vous dit que votre gamin ne fait pas preuve d’une régulation émotionnelle appropriée. On vous oriente vers des évaluations psychologiques et des thérapeutes. Ils ont un marteau. Votre gosse devient le clou. « La chose la plus triste, la plus déchirante, c’est la mauvaise image de soi. Nous pensons que les ga­mins ne comprennent pas ce qui se passe, mais ils comprennent parfaitement. L’idée que quelque chose ne tourne pas rond chez eux se renforce imperceptiblement. Voilà ce qui tue. »

Cet article est paru dans le New Republic en septembre 2013. Il a été traduit par Sandrine Tolotti.

Après avoir combattu pendant plus de cinquante ans pour légitimer le trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH), Keith Conners pourrait pavoiser. On reconnaît désormais que les enfants gravement hyperactifs et impulsifs, hier brocardés comme de la mauvaise graine, souffrent d’un véritable trouble neurologique (1). La plupart des médecins et des parents acceptent l’usage de médicaments comme l’Adderall et le Concerta pour atténuer les manifestations du TDAH classique et aider les jeunes à réussir à l’école et au-delà (2).

Mais Keith Conners était loin de triompher, à l’automne 2013, lorsqu’il prit la parole devant d’autres spécialistes de cette pathologie à Washington. Il cita les dernières données du Centre américain de contrôle des maladies (CDC) : 15 % des élèves du secondaire ont reçu au moins une fois un diagnostic de TDAH et le nombre d’enfants suivant un traitement médicamenteux est passé de 600 000 en 1990 à 3,5 millions en 2013. Selon lui, il s’agit d’un « désastre national d’une envergure inquiétante ». Conners est professeur émérite de psychologie à l’université Duke. Interrogé après le colloque, il déclara : « Les chiffres rappellent ceux d’une épidémie. Eh bien, ce n’en est pas une. C’est une mixture préparée pour justifier l’administration de médicaments à une échelle sans précédent et injustifiée. »

La flambée des diagnostics et des prescriptions a coïncidé avec une campagne extrêmement efficace des firmes pharmaceutiques, afin de médiatiser le syndrome et de promouvoir les médicaments auprès des médecins, des professeurs et des parents. Et comme le marché infantile se développe à merveille, l’industrie emploie désormais les mêmes techniques de marketing à l’intention des adultes, une cible qui pourrait se révéler plus rentable encore.

Il se trouve peu de gens pour contester que le TDAH classique, qui touche historiquement 5 % des enfants, constitue un handicap à l’école, au travail et dans la vie privée (3). Le médicament atténue souvent l’impulsivité grave et permet de se concentrer. Pourtant, même certains des plus anciens avocats du traitement médicamenteux affirment que le zèle déployé pour dépister et administrer un traitement à chaque enfant atteint conduit aujourd’hui à diagnostiquer et prescrire des médicaments à des personnes dont les symptômes ne sont pas suffisants. Le TDAH est désormais le diagnostic médical le plus fréquent chez les enfants, juste après l’asthme.

En filigrane de cette croissance, la stratégie marketing des firmes pharmaceutiques, qui a étendu l’image du TDAH classique pour y intégrer des comportements relativement normaux comme l’insouciance et l’impatience, tout en exagérant les bienfaits des médicaments (4). Les publicités, à la télévision et dans les magazines grand public, se sont mises à présenter l’étourderie et les mauvaises notes comme des motifs de médication dont l’avantage serait, entre autres, de produire « des résultats scolaires en relation avec l’intelligence de l’enfant » et d’apaiser les tensions familiales.

Depuis 2000, la Food and Drug Administration (FDA) a maintes fois accusé les laboratoires de publicité mensongère pour chacun des produits contre le TDAH mis sur le marché, qu’il s’agisse de stimulants comme l’Adderall ou le Concerta, ou de non-stimulants comme le Strattera (5). Des scientifiques rémunérés par l’industrie ont publié des recherches et prononcé des allocutions encourageant les médecins à faire des diagnostics plus fréquents. De nombreux praticiens ont dépeint ces médicaments comme bénins, alors même que ces produits peuvent avoir des effets secondaires significatifs et que les stimulants sont classés dans la même catégorie que la morphine en raison des risques d’abus et de dépendance qu’ils présentent (6).
Les firmes tentent même de s’adresser directement aux jeunes. Shire, qui domine le marché américain depuis longtemps avec plusieurs traitements dont l’Adderall, a récemment subventionné 50 000 exemplaires d’une bande dessinée s’efforçant de démystifier la pathologie. Avec des super-héros qui disent aux enfants : « Un médicament t’aide à te concentrer et à te maîtriser ! »

Les profits du secteur anti-TDAH ont explosé. En 2012, les ventes de stimulants représentaient près de 9 milliards de dollars, cinq fois plus environ que dix ans plus tôt. Même Roger Griggs, celui qui a lancé l’Adderall en 1994, se dit fermement opposé à la commercialisation des stimulants directement auprès du grand public, en raison de leurs dangers. Il les qualifie de « bombes nucléaires », utiles seulement dans des situations extrêmes, et sous le contrôle étroit d’un médecin.

Dans de très rares cas, l’accoutumance aux stimulants peut aboutir à un effondrement psychique et des tendances suicidaires. Il est revanche beaucoup plus fréquent que des jeunes gens voulant travailler plus que de raison perdent, en prenant ces substances, le sommeil ou l’appétit (7). Et un plus grand nombre encore de personnes développent une accoutumance et ont le sentiment de ne plus pouvoir se passer de ces comprimés.

Publicités agressives

Tom Casola, le vice-président de Shire qui supervise la division TDAH, assure que son entreprise entend procurer un traitement efficace, et que seuls les médecins sont responsables de diagnostiquer et de prescrire à bon escient. Il ajoute comprendre certaines des préoccupations exprimées par la FDA et d’autres sur le caractère agressif des publicités, et préconise le remplacement des campagnes qui font fi des recommandations d’emploi. « Shire – et je pense que c’est le cas de la grande majorité des laboratoires –, nous déclare-t-il, entend commercialiser ses produits de manière responsable, dans le respect des réglementations en vigueur. Nous avons une haute idée de notre mission. Il en va de la santé des patients. »

Un porte-parole des laboratoires Janssen (8), qui fabriquent le Concerta [un équivalent de la Ritaline], nous écrit : « Pendant toutes ces années, nous avons travaillé avec les cliniciens, les parents et les associations pour contribuer à former les praticiens et ceux qui s’occupent des enfants au diagnostic et au traitement du TDAH, notamment à l’usage sûr et efficace du médicament. »

Visant aujourd’hui le marché des adultes, Shire et deux puissantes associations de parents (9) ont recruté des célébrités comme le musicien Adam Levine, du groupe Maroon 5, pour une campagne de marketing intitulée : « C’est ton TDAH. Fais-en ton affaire ». Des quiz en ligne, sponsorisés par les compagnies pharmaceutiques, sont conçus pour encourager les patients à poursuivre leur traitement.

Comme la plupart des pathologies psychiatriques, le TDAH ne peut être détecté grâce à un examen décisif et la plupart des spécialistes admettent que ses symptômes sont sujets à interprétation. L’Association américaine de psychiatrie, qui reçoit des fonds substantiels de l’industrie pharmaceutique, a assoupli au fil du temps les critères de diagnostic, au point d’y inclure des comportements courants chez les enfants, comme « fait des fautes d’inattention » ou « a des difficultés à attendre son tour » [lire  « Faut-il croire le DSM ? », ci-dessous].

L’idée qu’une pilule puisse apaiser troubles et tensions a séduit les parents inquiets, les médecins pressés et bien d’autres. « Les laboratoires ont fait pression autant qu’ils le pouvaient, explique Lawrence Diller, un pédiatre comportementaliste de Walnut Creek, en Californie. Mais on ne peut se contenter d’accuser le virus ; il faut un hôte accueillant pour qu’une épidémie ait lieu. Ils savent quelque chose de nous, qu’ils utilisent et exploitent. »

Le marketing moderne des stimulants a commencé avec le choix de l’appellation Adderall. M. Griggs a acheté une petite compagnie pharmaceutique qui produisait un médicament pour maigrir, l’Obetrol. Soupçonnant qu’il pourrait soigner une pathologie alors relativement méconnue appelée « trouble du déficit d’attention » [« attention deficit disorder », ADD], touchant environ 3 % à 5 % des enfants, il a pris le sigle ADD et lui a accolé un suffixe accrocheur [« all », tous]. Un nom lancé pour ratisser large.

L’Adderall s’est vite imposé comme un concurrent du produit alors le plus populaire, la Ritaline. Comprenant son potentiel, Shire a acheté la société de M. Griggs pour 186 millions de dollars et consacré d’autres millions à la promotion du médicament auprès des professionnels. Après tout, les patients ne peuvent acheter que les traitements auxquels se fie leur médecin. Comme le font tous les groupes pharmaceutiques, Shire a organisé des colloques où des centaines de praticiens ont entendu un de leurs collègues, payé par la firme, expliquer les vertus de la nouvelle substance. Un événement de ce genre eut lieu en avril 2002 pour la promotion de l’Adderall XR, nouvelle version à libération prolongée. Le Dr William W. Dodson, un psychiatre de Denver, s’adressa à soixante-dix praticiens au Ritz-Carlton de Pasadena, en Californie, en leur présentant une série de diapositives les encourageant à « faire comprendre au patient que c’est une pathologie à vie et qu’il tirera le meilleur bénéfice d’un traitement à vie ». Une affirmation que n’étayent pas les données scientifiques, attestant que la moitié environ des enfants touchés ne le sont plus à l’âge adulte, et que l’on ne sait pas grand-chose des risques ni de l’efficacité à long terme du médicament [lire l’article de L. Alan Stroufe] (10). Le document PowerPoint du Dr Dodson, que le New York Times s’est procuré, assure que les stimulants ne sont pas des « stupéfiants », parce que ceux qui surdosent « ne sentent rien » ou « se sentent mal ». Ces produits sont pourtant classés par les autorités sanitaires parmi les substances médicales les plus susceptibles d’engendrer une toxicomanie. Et un surdosage peut engendrer des problèmes cardiaques sévères et un comportement psychotique. Selon les diapositives du Dr Dodson, les effets secondaires de l’Adderall XR sont « généralement légers », alors que des essais cliniques font état d’un taux significatif d’insomnie, de perte d’appétit et de changements brusques d’humeur, ainsi que de rares cas d’hallucinations. Ces effets secondaires sont nettement plus marqués chez ceux qui prennent une dose plus forte que celle prescrite.

Une autre diapositive avertit que les enfants atteints du TDAH s’exposent, plus tard dans la vie, à « l’échec professionnel ou [au] sous-emploi », à un « accident de voiture mortel », à « la délinquance », à « une grossesse non désirée » et aux maladies vénériennes – en oubliant de dire qu’aucune étude n’avait évalué l’efficacité des stimulants pour réduire ces risques. Présent lors du colloque, Keith Conners, le professeur de l’université Duke, confie que ce type de communication est un classique du genre : les médicaments présentés sont sans danger et le moindre soupçon de TDAH doit être traité avec un stimulant.

Interrogé par nos soins, le Dr Dodson déclare qu’il prononce 300 diagnostics de TDAH par an et recommande systématiquement à ses patients de prendre le médicament à vie, faute d’être d’accord avec les études montrant que de nombreux enfants concernés ne restent pas handicapés à l’âge adulte. À ses yeux, les inquiétudes sur les effets secondaires sont « incroyablement gonflées » et sa collaboration de toujours avec les laboratoires n’influence pas son jugement. Il dit avoir reçu environ 2 000 dollars de Shire pour sa présentation de 2012. Selon ProPublica, il avait touché 45 500 dollars en 2010 et 2011 de plusieurs firmes pharmaceutiques pour des interventions de ce genre (11). « Si quelqu’un veut être aidé, mon boulot est de m’assurer qu’il le soit », explique encore le Dr Dodson. Et il ajoute, à propos de ceux qui s’inquiètent du fait que les médecins prescripteurs reçoivent de l’argent des laboratoires : « C’est la bonne vieille théorie du complot. Je n’ai pas l’intention de me laisser freiner par ça. »

Nombre des études scientifiques que citent les orateurs payés par les firmes sont cosignées par le Dr Joseph Biederman, un éminent psychiatre de l’enfant de Harvard et de l’Hôpital général du Massachusetts. En 2008, une enquête du Sénat a révélé que ses recherches sur divers troubles psychiatriques avaient été financées en grande partie par des firmes pharmaceutiques, y compris Shire [lire « La corruption de la science médicale américaine », Books, avril 2009]. Ces compagnies lui ont aussi versé 1,6 million de dollars en tant que conseiller et conférencier dans des colloques. Il nie que ces versements aient pu influencer ses travaux.

Le Dr Biederman est « sans conteste l’expert le plus publié sur le TDAH », rappelle le Dr Conners, et il est célèbre pour défendre les stimulants et disqualifier leurs détracteurs. Les résultats qu’il a publiés dans des dizaines d’études scientifiques sur le handicap et diverses marques de médicaments remplissent les affiches et les prospectus des firmes pharmaceutiques qui ont financé ses recherches.

« Ne sortez jamais sans votre médicament »

Ces résultats diffusent classiquement trois messages : la pathologie était sous-diagnostiquée ; les stimulants sont efficaces et sûrs ; un TDAH non traité engendre un risque significatif d’échec scolaire et universitaire, de toxicomanie, d’accidents de voiture et de problèmes judiciaires. Le Dr Biederman s’est aussi beaucoup produit dans les médias. En 2006, il déclara ainsi à Reuters Health : « Si un enfant est brillant mais n’a que des résultats scolaires moyens, cela veut dire qu’il a besoin d’un traitement. » En 2013, il affirmait dans le bulletin d’information médicale Medscape, en parlant du médicament contre le TDAH : « Ne sortez jamais de chez vous sans lui. » Le Dr Biederman n’a pas répondu à nos demandes d’entretien.

Ceux qui le critiquent sont pour la plupart convaincus que sa motivation première a toujours été d’aider les enfants réellement atteints de TDAH. Mais ils s’inquiètent de voir la promotion indéfectible et médiatisée du Dr Biederman fournir aux compagnies pharmaceutiques la caution scientifique nécessaire à de puissantes campagnes publicitaires – dont beaucoup présentent les médicaments comme une solution pour des troubles du comportement de l’enfant qui sont loin de satisfaire aux critères du vrai TDAH. « Il leur a conféré une crédibilité », explique Richard M. Scheffler, professeur d’économie de la santé à l’université de Californie à Berkeley. « Il est devenu totalement convaincu que c’est une bonne chose, qui mérite d’être plus largement utilisée. »

Les laboratoires ont exploité les recherches du Dr Biederman et d’autres pour concevoir des messages convaincants à l’intention des médecins. « Adderall XR améliore les résultats scolaires et universitaires », affirmait une annonce parue dans une revue de psychiatrie en 2003, en s’appuyant sur deux études de Biederman financées par Shire. Une publicité pour le Concerta mentionnait à peine le TDAH mais assurait que le médicament allait « permettre à vos patients de connaître chaque jour la réussite ».

Quelques études ont montré que les stimulants aident certains élèves du primaire, dont le TDAH a été soigneusement détecté, à améliorer leurs résultats aux tests de lecture et de maths, en leur permettant de mieux se concentrer. Mais certains médecins soulignent que la pérennité de cette amélioration à long terme n’est pas prouvée, alors même que les publicités suggérant le contraire peuvent inciter des médecins à prescrire des médicaments dangereux à des enfants en bonne santé, simplement pour améliorer leurs notes ou leur estime de soi [lire l’article de L. Alan Stroufe].

« Voilà des décennies que les recherches montrent comment la publicité influence la prescription », observe le Dr Aaron Kesselheim de l’hôpital Brigham de Boston, un spécialiste de l’éthique médicale. « Même quand les médecins assurent donner à leurs patients une information objective, fondée sur des preuves, ils reproduisent en réalité le plus souvent le discours de la compagnie pharmaceutique. »

La publicité des firmes est aussi une bonne affaire pour les revues professionnelles, celles-là mêmes qui publient les articles scientifiques justifiant l’usage des médicaments. Dans les années 1990-1993, The Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, la revue la plus prestigieuse dans ce domaine, ne comptait aucune publicité pour des médicaments anti-TDAH. Dix ans plus tard, elle en publiait une centaine. Presque chaque pleine page en couleurs de la revue est désormais dédiée à un médicament de ce type.

Comme il est courant et légal dans le marketing pharmaceutique, la mention des effets secondaires possibles, comme l’insomnie, l’irritabilité et les épisodes psychotiques, est imprimée en petits caractères. Un document de présentation de l’Adderall XR contient l’enregistrement d’une voix d’homme rassurant les médecins : « Les amphétamines sont utilisées depuis près de soixante-dix ans. Vous pouvez vous reposer sur ce capital de sécurité. » La voix n’évoque pas les effets secondaires.

Risques d’abus

Les firmes pharmaceutiques utilisent des représentants pour promouvoir leurs produits. Brian Lutz, qui a été visiteur médical pour l’Adderall XR de Shire entre 2004 et 2009, dit avoir rencontré soixante-quinze psychiatres sur la zone qui lui était affectée, à Oakland en Californie, au moins une semaine sur deux, pour leur montrer des affiches et des prospectus qui vantaient les mérites du stimulant pour les résultats scolaires et le comportement. Si un psychiatre posait des questions sur les effets secondaires ou les risques d’abus du médicament, il fallait les minimiser. La consigne était de ne se référer qu’au texte en petits caractères imprimé sur la notice de la boîte et de donner le téléphone de Shire si le médecin voulait en savoir plus. « Il n’était pas question de dire : “Il y a là un effet secondaire sérieux, vous devez y prêter attention.” » Un porte-parole de Shire nous assure que « les visiteurs médicaux de la firme sont formés pour assurer des présentations honnêtes, contenant toute l’information sur la sécurité d’emploi de nos produits ». Brian Luta, qui est aujourd’hui étudiant en master et veut travailler dans le monde de la santé mentale, a gardé un sentiment ambivalent sur son expérience chez Shire. Il n’a jamais menti et on ne lui a jamais demandé de le faire. Mais il regrette que « nous vendions ces médicaments comme s’il s’agissait de voitures ».

En septembre 2005, les abonnés au magazine People ont trouvé leur numéro enveloppé dans une publicité pour l’Adderall XR. On y voyait une mère serrant dans ses bras un enfant souriant qui tenait une feuille de papier sur laquelle était marqué « 14 sur 20 ». « Enfin, dit la mère, un résultat scolaire en rapport avec son intelligence. »

Quand la réglementation fédérale a été assouplie à la fin des années 1990 pour autoriser la publicité directe des substances contrôlées telles que les stimulants, les laboratoires ont en effet entrepris de viser les consommateurs les plus facilement impressionnables : les parents, et plus particulièrement les mères. Une page de magazine pour le Concerta montre une maman reconnaissante disant : « De meilleures notes à l’école, davantage de services rendus à la maison, une indépendance que j’encourage, et un sourire sur lequel je peux toujours compter. »
Griggs, l’ancien responsable de l’Adderall chez Shire, s’insurge : « Nous ne devrions jamais promouvoir directement ce genre de substance auprès des consommateurs. Ce produit a un impact majeur sur la chimie du cerveau. Les parents sont très sensibles à ce genre de propagande. »

Depuis 2000, la FDA a demandé à plusieurs reprises aux firmes pharmaceutiques de retirer ces publicités qui mentent ou exagèrent les effets du médicament. Shire a accepté en février 2013 de payer 57,5 millions de dollars d’amende pour publicité mensongère concernant plusieurs de ses produits anti-TDAH, y compris un patch qui administre le stimulant à travers la peau.

Les laboratoires communiquent aussi auprès des parents par d’autres biais. La plus importante association de parents, la Chadd (« Enfants et adultes ayant un TDAH »), a été créée en 1987 pour améliorer la prise en compte du handicap et promouvoir l’usage de la Ritaline, le principal médicament disponible à l’époque. Quelques années plus tard, Ciba-Geigy, le premier fabricant de Ritaline, arrosait généreusement cette association [lire « Ciba-Geigy et la Ritaline », ci-dessous]. L’aide de l’industrie a permis à la Chadd de développer sa communication et d’éditer des brochures, dont certaines s’emploient à dissiper les inquiétudes suscitées par la Ritaline. Une « fiche technique » de la Chadd fait ainsi mentir soixante ans de recherches en affirmant : « Les psychostimulants ne sont pas addictifs. » Un documentaire de 1995 montre en détail comment l’organisation a caché ses liens avec l’industrie tant à l’administration de contrôle des stupéfiants, auprès de laquelle elle militait pour assouplir la réglementation sur les stimulants, qu’au ministère de l’Éducation, avec lequel elle réalisait une vidéo éducative sur le TDAH. Depuis, la Chadd est devenue plus transparente. Dans le programme de son congrès, en l’an 2000, elle remerciait ainsi nommément onze principaux sponsors, tous des firmes pharmaceutiques. Shire lui a versé 3 millions de dollars entre 2006 et 2009 pour l’aider à diffuser son magazine bimensuel, Attention, à tous les médecins des États-Unis. Les documents de l’association montrent qu’elle a reçu environ un million de dollars par an (un tiers de son budget) des laboratoires, soit directement, soit par le biais de publicités. « Il est légitime d’appeler cela des dépenses de marketing, reconnaît Fred Casola, le vice-président de Shire, mais nous n’influençons pas les décisions de l’association. Nous ne contrôlons pas ce qu’ils font. Nous les soutenons. Nous soutenons globalement leur action sur le marché – mieux vaudrait peut-être dire dans la société. »

La directrice générale de la Chadd, Ruth Hughes, nous confie que la plupart des associations de patients reçoivent des subsides de l’industrie. Et elle assure que les compagnies pharmaceutiques n’influencent pas les décisions ni les activités de son organisation, soulignant que la Chadd reçoit aussi environ 800 000 dollars par an du CDC, l’institution fédérale d’analyse et de contrôle des maladies.

Les associations affirment souvent que de nombreux parents refusent de faire subir un examen à leur enfant, en raison du stigmate attaché à la maladie mentale et des risques associés dans leur esprit à la médication. Pour combattre cette réticence, certaines organisations ont publié des listes de « Célébrités atteintes du TDAH », pour montrer comme le gamin diagnostiqué serait en bonne compagnie. L’une d’elles, diffusée depuis le milieu des années 1990 et aujourd’hui en ligne sur le site psychcentral.com en compagnie de deux publicités pour le Strattera, cite Thomas Edison, Abraham Lincoln, Galilée et Socrate.

Les vertus des médicaments anti-TDAH séduisent aussi les enseignants et les autorités scolaires, qui y voient un moyen de calmer les enfants les plus indisciplinés. Certaines écoles distribuent aux parents des prospectus sur la pathologie et l’intérêt des stimulants. Susan Parry, qui a mis ses trois garçons dans un établissement public réputé près de Seattle dans les années 1990, raconte que les enseignants l’ont incitée à faire examiner son fils Andy, le plus turbulent. L’une des enseignantes lui a même raconté que ses propres jumeaux s’épanouissaient depuis qu’ils prenaient de la Ritaline. Mme Parry a conservé le prospectus que lui a donné le psychologue de l’école, où l’on peut lire : « Les parents doivent savoir que ces médicaments ne “droguent” pas ni n’“altèrent” le cerveau de l’enfant. Ils rendent le jeune “normal”. » Elle et son mari Michael ont donné de la Ritaline à Andy. Ils ont ensuite remarqué au dos de la brochure, en petit, le logo de Ciba-Geigy. Un responsable de l’établissement leur a précisé dans une lettre que les prospectus leur avaient été fournis par un représentant de la firme. « À l’époque ils n’avaient pas encore le droit de faire de la publicité auprès du grand public », explique Michael Parry, ajoutant que son fils n’a jamais eu de TDAH et qu’on a arrêté de lui donner de la Ritaline au bout de trois ans, parce qu’il souffrait d’insomnies et de palpitations cardiaques. « Mais l’idée était géniale. J’ai été séduit et j’ai mordu à l’hameçon. »

« Plus sûrs que l’aspirine »

Micaela Kimball a été diagnostiquée en 1997 alors qu’elle entrait au lycée à Ithaca, près de New York. « Ils m’ont dit : ma chérie, quelque chose cloche dans ton cerveau et ce petit comprimé va régler le problème. Cela a complètement modifié mon image de moi et j’ai mis des années à me débarrasser de ça. » Micaela est à présent journaliste indépendante à Boston.

Dans l’émission « La Révolution », sur ABC, en 2011, une vedette de la télévision, Ty Pennington, se présenta comme atteint d’un TDAH et, pour illustrer ce qu’il ressentait, mit en scène devant un public hilare deux personnes jouant au ping-pong avec plusieurs balles tout en récitant l’alphabet à l’envers. Là-dessus, un psychiatre intervint pour dire : « Les prisons sont pleines de personnes atteintes du TDAH et non dépistées. Allez vous faire diagnostiquer » pour « pouvoir faire des étincelles ». Il affirma que les stimulants sont efficaces et « plus sûrs que l’aspirine ». Personne n’évoqua le fait que Ty Pennington avait été payé par Shire de 2006 à 2008 pour promouvoir l’Adderall.

« Le segment du marché qui connaît la plus forte croissance est désormais celui des jeunes adultes qui n’ont pas été diagnostiqués dans l’enfance », déclara en 2011 Angus Russell, le P-DG de Shire, sur Bloomberg TV. Près de seize millions d’ordonnances ont été signées en 2012 pour des adultes de 20 à 39 ans, trois fois plus qu’en 2007.

Voyant ce marché émerger en 2004, Shire avait financé une brochure dont la couverture annonçait « aider les médecins à identifier et diagnostiquer les adultes souffrant du TDAH ». Son auteur était le Dr Dodson, celui-là même qui avait fait la présentation PowerPoint lors du lancement de l’Adderall XR deux ans plus tôt. On pouvait lire à la fin du premier paragraphe : « Environ 10 % des adultes souffrent d’un TDAH. Cela signifie que vous traitez déjà probablement sans le savoir des patients atteints. » À l’appui de ce chiffre, la brochure ne citait que deux études, datant de 1995 et 1996. Or celles-ci ne concernaient que les enfants. Interrogé, le Dr Dodson déclare qu’il a mentionné ce chiffre de 10 % car malgré les travaux indiquant un taux beaucoup plus faible de TDAH adulte, « une fois qu’un enfant est atteint, il l’est pour la vie. Cela ne disparaît pas avec l’âge ».

Une brochure intitulée « Tel parent, tel enfant ? », publiée en 2008 par Janssen, qui fabrique le Concerta, affirme pour sa part que le TDAH est une pathologie fortement héréditaire. Sur le site Medscape, un cours en ligne intitulé « Démasquer le TDAH chez un adulte », financé par Shire, présente une vidéo dans laquelle un généraliste écoute un professeur d’université lui parler de ses problèmes de sommeil liés à son travail. Au bout de trois minutes, le médecin raconte les difficultés d’attention qu’il avait étant enfant, puis révèle que son fils a été diagnostiqué, traité avec des stimulants et est devenu un brillant étudiant en médecine. Au bout de six minutes, le professeur d’université dit : « Si vous avez un TDAH, ce que je crois, les membres d’une même famille réagissent souvent bien au même médicament. Voulez-vous essayer ? » Le psychiatre supervisant le cours, le Dr David Goodman, de l’université Johns Hopkins et du Centre du TDAH adulte du Maryland, déclare qu’il reçoit plusieurs milliers de dollars non pas directement de Shire mais de Medscape, et que ce revenu n’influence pas les décisions qu’il prend avec ses patients.

D’après les documents de la compagnie, Shire a dépensé un million de dollars durant les trois premiers trimestres de 2013 pour financer des rencontres avec des médecins. Au cours de l’une d’elles, à l’automne 2013, on vit J. Russell Ramsay, un psychologue de l’université de Pennsylvanie, lire à haute voix l’une de ses diapositives : « Le TDAH – Il est partout où vous voulez être » [slogan de Visa].

Cet article est paru dans le New York Times le 14  décembre 2013. Il a été traduit par Olivier Postel-Vinay.

« Cet enfant est d’une turbulence insupportable », lit-on dans le Littré, en 1877, cinq ans avant la loi Ferry rendant l’enseignement primaire obligatoire. « Les enfants sont hautains, dédaigneux, colères, envieux, curieux, intéressés, paresseux, volages, timides, intempérants, menteurs, dissimulés. » Ça, c’est La Bruyère, deux siècles plus tôt, sous Louis XIV. « Les avis c’est comme les trous du cul, chacun le sien ! » dit l’un des petits héros intenables de La Guerre des boutons, le roman de Louis Pergaud (1912). En 1962 paraît le film du même nom, qui enchante les foules. Par un curieux hasard, c’est aussi le moment où, aux États-Unis, un médicament encore inconnu, la Ritaline, produite par le suisse Ciba-Geigy (aujourd’hui Novartis), commence à être prescrit aux plus turbulents. Aujourd’hui, 11 % des enfants américains ont été diagnostiqués atteints d’une maladie « découverte » dans les années 1960, justement, mais baptisée de son nom actuel vingt ans plus tard : le « déficit d’attention avec hyperactivité » (ou sans hyperactivité, d’ailleurs). Et plus de 6 % sont sous Ritaline ou autre stimulant. Les filles étant beaucoup plus raisonnables, ces 6 % masquent le fait que plus de 10 % des garçons américains sont désormais assagis par des médicaments du cerveau. Des produits comparables aux amphétamines administrées aux soldats pour tenir le coup, sauf que désormais la recommandation des fabricants et des psychiatres américains est de les donner à vie. Un problème d’enfants, ou un problème de société ?

Beaucoup de garçons peinent à s’adapter à la normalité du cadre scolaire, et certains d’entre eux souffrent d’une inadaptation plus marquée que d’autres, nécessitant une prise en charge. Mais il n’est pas crédible que deux à trois enfants par classe doivent être mis sous psychotropes.

Des protestations montent pour dénoncer une dérive sociétale de la pire espèce, dans laquelle sont entraînés parents, professeurs et psys, autorités sanitaires et scolaires, le plus souvent sans qu’ils aient conscience des manœuvres de l’industrie pharmaceutique en ce sens. Avec pour effet supplémentaire de déresponsabiliser les enfants eux-mêmes. À vie.

Le récit de voyage est une spécialité anglaise aussi savoureuse que le pudding et d’une composition tout aussi mystérieuse. Evelyn Waugh était un virtuose en la matière. À le lire, on comprend que l’important dans le récit de voyage, c’est le voyage – pas son cadre ni les lieux visités. Ici, Waugh se contente d’une croisière en Méditerranée passablement inepte. D’autres ingrédients sont toutefois indispensables, tel le style, de préférence concis, agrémenté de juxtapositions insolites. Comme cette description de l’Etna au coucher du soleil que Waugh conclut par : « Je n’avais encore jamais vu, ni dans l’Art ni dans la Nature, quoi que ce fût d’aussi révoltant. »

Et puis, il faut avoir des choses amusantes à raconter. L’écrivain voyageur britannique dispose à cet égard de plusieurs atouts : excentricité congénitale, préjugés déconcertants, obsessions hygiéniques ou sociales, etc. Waugh offre ainsi en pâture à son lecteur l’énumération des travers de ses concitoyens en exil, ses propres vitupérations contre les ruines grecques ou l’art islamique (« Production d’artisans dont le développement mental s’est arrêté au jardin d’enfants »), et surtout les fruits de son exploration systématique, malgré une grande piété et une sexualité incertaine, de tous les petits bordels louches des escales.

Ultime ingrédient – capital, et tout aussi intrinsèquement britannique : l’autodérision. « Prière de lire cette partie du récit jusqu’au bout », ordonne Waugh à son lecteur, « car elle débouche sur mon humiliation ». Une autodérision qui se confond d’ailleurs si bien avec la dérision tout court que le lecteur non britannique a du mal à faire le tri entre premier, deuxième, voire troisième degré (les indigènes méditerranéens sont-ils réellement « toujours exagérément cupides et parfois dangereux » ?). Un récit de voyage fabriqué sur ces bases-là dépayse autant qu’une virée dans les bas-fonds de Port-Saïd.

Andrew Carnegie, l’homme le plus riche du monde à la fin du XIXe siècle n’avait rien d’un béni-oui-oui. Son argent, il l’avait gagné sans trop de scrupules envers ses concurrents comme envers les ouvriers de ses aciéries, sur lesquels il avait fait tirer lors d’une grève. Mais il faisait ce constat plein de fair-play: « Ma fortune est moins le produit de mes capacités propres à exploiter des circonstances données que celui de la société qui a suscité lesdites circonstances », écrit-il dans « L’évangile de la richesse », article publié en 1889.

La difficulté est de « restituer sa fortune à la société ». Pas question de simplement le léguer aux enfants : c’est le meilleur moyen d’en faire des mauviettes blasées et inadaptées. « Plutôt transmettre à mon fils une malédiction que le tout-puissant dollar. » Pas question non plus de laisser à l’État, corrompu et incompétent, le soin de « redistribuer » les lingots durement gagnés ; ni de céder à la facilité des « donations indiscriminées », la bienfaisance tous azimuts. Non : il faut s’atteler à la tâche soi-même, de son vivant, avec l’énergie et la compétence dont on a déjà fait la démonstration. En bon sectateur du « darwinisme social » d’Herbert Spencer, Carnegie préconise d’« aider les gens à s’aider eux-mêmes ». Il misait sur l’éducation, et a constellé l’Amérique de bibliothèques, musées, salles de concert, universités même (Carnegie-Mellon).

« L’évangile de la richesse » est aussi celui du capitalisme libéral. Carnegie est un prophète, et tous les philanthro-capitalistes d’aujourd’hui, Bill Gates et Warren Buffett en tête, sont ses disciples.

« Si ma bibliothèque est presque vide, c’est que les tingi dévorent mes bouquins sans jamais me les rendre. Dois-je accepter l’explication de mon ami Olivier, le tingo le plus vorace de la bande ? “Lire, mon cher Daniel, est un acte d’anthropophagie. Et, dans ce domaine, rendre est terriblement insultant ! Tu rends ce que tu lis, toi ? Je t’assure ce que ça ne se fait pas.”  »

D. P.

Tingo, dans la langue de l’île de Pâques (le pascuan, ou le rapanui), désigne celui qui emprunte des objets à un ami jusqu’à ce qu’il ne lui reste rien.

Aidez-nous à trouver le prochain mot manquant

Ce mois-ci, l’énigme nous est soufflée par l’un de nos lecteurs, Jean-Paul Marquer : « J’aimerais savoir s’il existe un mot qui désigne une action volontaire dont l’intention est de faire du bien à soi et à autrui en même temps. »

Écrivez à

Bill Gates est célèbre pour avoir quitté Harvard parce que les ordinateurs étaient décidément plus amusants que les cours. Mark Zuckerberg, le fondateur de Facebook, a fait quasiment la même chose : son Facemash d’origine était une blague d’étudiant un peu à l’écart. Napster, qui permettait de télécharger de la musique, a été fondé par deux copains de 20 ans durant un été d’oisiveté. Et la Silicon Valley est devenue la Mecque de ces jeunes tout juste pubères qui ont allègrement révolutionné la façon dont leurs pairs interagissent, partagent, se lient d’amitié, se font leur propre publicité et manient le langage. Voilà qui renverse le schéma classique de l’apprentissage : les adultes sont désormais obligés de suivre.

Et pourtant, cette histoire est à certains égards aussi vieille que l’espèce. Les adultes détiennent le pouvoir, les jeunes obéissent aux règles un certain temps, puis cessent de le faire. Aux yeux de Melvin Konner, il est parfaitement naturel que ceux-ci soient pionniers, a fortiori en période de mutation. À la toute fin de son livre sur l’évolution de l’enfance, il campe avec malice une scène primitive plus poétique : on y voit non pas des enfants devant des ordinateurs, mais leurs lointains semblables qui ramassent des coquillages et des crabes riches en oméga-3 en jouant sur les plages d’îles innombrables. « Leurs vagabondages au petit bonheur », songe-t-il, ont sans doute « ouvert la voie », incitant notre espèce à se déplacer d’île en île, depuis les rivages d’Afrique jusqu’en Asie.

C’est là pure imagination, bien sûr, mais le fait est que les jeux des enfants, en particulier dans leurs versions adolescentes plus chargées en testostérone, pourraient avoir ouvert la marche, hier comme aujourd’hui, nous emmenant vers de nouvelles niches écologiques, y compris dans l’univers virtuel, et faisant de nous ce que nous sommes. Puisque jouer est risqué et consommateur d’énergie, il faut croire que cette activité conférait à l’origine à ses adeptes des avantages en termes de survie et de reproduction. Tous les mammifères jouent, mais aucun ne le fait de manière aussi complexe que l’homme. En outre, les autres animaux n’y investissent pas tant d’affects, et ne jouissent pas d’une enfance aussi longue permettant de perfectionner à loisir leur art en la matière. Enfin, aucune autre espèce ne continue de jouer à l’âge adulte comme l’homme.

Professeur de neurobiologie et d’anthropologie, Konner a passé sa vie à étudier l’évolution biologique des comportements et ses innombrables expressions culturelles. Ce livre, fruit de près de trente ans de travail, examine l’enfance humaine avec plusieurs optiques : dans une perspective évolutionniste et interespèces ; sous l’angle des gènes, des hormones et du développement du cerveau ; et en termes d’analyse sociale et culturelle. L’objectif de Konner est de comprendre comment tout cela interfère durant la période de maturation qui va de la naissance à l’âge adulte.

Ce livre est un tour de force. Konner est peut-être le seul scientifique aussi à l’aise pour décrire les changements culturels, ou aborder l’évolution dans son sens quasi philosophique le plus large, que pour appréhender les corrélats biochimiques complexes du comportement. Le charme de son écriture tient aussi au fait qu’il s’émerveille de ce qu’il décrit. Il transcende en outre les frontières entre les disciplines, sautant de l’une à l’autre, soulignant leur intrication, qu’il s’agisse d’éthologie, de neurosciences cognitives, de psychologie évolutionnaire ou développementale, d’endocrinologie ou d’anthropologie culturelle. Il emprunte à tous ces champs pour raconter l’histoire de notre enfance anormalement longue, « d’une forme bizarre » par rapport à celle des autres espèces, et découvrir comment elle a évolué pour nous façonner.

Si l’on commence au commencement ou presque de la première étape, avec la naissance, l’une des caractéristiques les plus frappantes du bébé humain est son immaturité. S’il se conformait au développement normal des grands singes, il naîtrait à onze mois, voire un peu plus tard. Mais cela fracturerait presque certainement le bassin de la mère. Les neuf mois de gestation représentent donc un compromis évolutif entre le gros cerveau de notre espèce et l’étroitesse de hanches nécessaire à la bipédie. Tout cela fait que la croissance fœtale se poursuit pendant la première année et que les premières semaines sont anormalement précaires. Le bébé est d’ailleurs asocial pendant un mois, selon certains chercheurs, pour permettre à la mère de ne pas s’y attacher trop tôt ; ce qu’elle est particulièrement encline à éviter si elle n’est pas suffisamment entourée, si les bébés de tel ou tel sexe sont négligés dans son milieu ou si le nourrisson est maladif. Contrairement aux autres femelles de la famille des grands singes, une jeune mère peut, comme le dit une comptine anglaise, laisser délibérément « tomber le berceau », et repousser à plus tard la reproduction.

Le pouvoir du regard

Mais la situation change radicalement passé trois mois. Produit merveilleusement sophistiqué du processus évolutif, l’apparente impuissance du bébé est un leurre. À la manière d’un piège sensoriel, ou un peu comme ces plantes carnivores qui piègent habilement les insectes en les prenant dans leur glu, le nourrisson est capable de manipuler avec art le comportement de sa mère et des autres personnes susceptibles de s’occuper de lui, à l’aide d’une sorte de glu hormonale. Tenir un bébé dans ses bras produit un effet voisin de celui des opiacés. Le nourrisson est même assez puissant pour abaisser le taux de testostérone de certains hommes. [Lire « La stratégie des bébés », Books, n° 8, septembre 2009.]

Ce stade marque le début de la dynamique du jeu, d’une forme de réciprocité, de synchronie ludique entre l’adulte et l’enfant. Konner accorde beaucoup d’importance au pouvoir du regard, que l’on doit apparemment au triplement de la dimension du blanc des yeux par rapport à nos ancêtres grands singes. On peut en déduire que les bébés qui, par un mélange de regards, de sourires et de babillement, sont capables de séduire le maximum de personnes susceptibles de s’occuper d’eux, ont plus de chances d’être bien pourvus et de transmettre leurs gènes à la génération suivante.

Alors que, les six premiers mois, le nourrisson sème son affection à tout vent, cela change brusquement au cours des six mois suivants, quand il consolide ses attachements, enrichit son répertoire de jeu et, à la faveur d’un développement de cette partie du cerveau qu’on appelle le système limbique, éprouve la « peur de l’étranger » – c’est-à-dire qu’il fait la différence entre son entourage et le monde plus effrayant de « là-bas ». Lors de cette période de croissance rapide, des comportements inédits apparaissent à mesure que se mettent en place de nouveaux circuits neuronaux – si, et seulement si, le bébé n’est pas élevé dans l’isolement. Il a besoin d’être en relation avec d’autres pour se développer normalement : un enfant privé de contact social à ce stade critique sera probablement incapable, plus tard, de nouer des liens affectifs forts. Et, parce que le traitement des émotions et la cognition sont étroitement liés, il pourra être affecté de déficits cognitifs irréversibles.

À l’étape suivante, la maturation est marquée par trois événements majeurs : le sevrage, beaucoup plus précoce que chez les autres grands singes (1) ; une maîtrise croissante du langage ; et, bien sûr, des formes de jeu plus sophistiquées. Konner pense qu’il existe un rapport entre les trois. À l’époque préhistorique, les petits Homo sapiens tout juste sevrés, d’ordinaire entre deux ans et demi et trois ans, étaient capables de parler pour obtenir la satisfaction de leurs besoins de base. Le langage n’est peut-être pas aussi fort, sur le plan affectif, que le contact charnel, ni aussi aguichant que le regard et le sourire, mais le babillage aidait à charmer un cercle plus large. Parler a également dû être essentiel à l’extension du répertoire de jeu, permettant notamment de s’amuser à « faire semblant ».

Les hormones en veilleuse

Mais c’est à l’étape suivante, entre 6 et 11 ans, que la maturation de l’enfant s’écarte de la manière la plus spectaculaire qui soit de celle des autres grands singes. Alors que le chimpanzé, notre plus proche parent vivant, saute directement du sevrage à la puberté vers l’âge de 5 ou 6 ans, Homo sapiens passe par une longue période de quiétude hormonale avant l’adolescence. Cette étape dite « intermédiaire » sert fondamentalement à mettre les hormones en veilleuse pour favoriser l’apprentissage. C’est une extraordinaire éclipse, dont la durée résulte nécessairement d’une forte « sélection naturelle ». En d’autres termes, au moins à l’origine, les petits dont l’enfance « intermédiaire » durait plus longtemps ont dû avoir un avantage par rapport aux autres. À partir des restes fossiles, Konner explique le phénomène par le développement rapide de l’outillage. Son principal objectif est donc de permettre l’acculturation.

Pendant cette période, le système immunitaire est pleinement complice : il est plus robuste qu’à n’importe quel autre âge de la vie, et le taux de mortalité est faible. Les enfants acquièrent aussi la capacité de résister à la fatigue. Konner décrit les petits de cet âge comme des « réceptacles » fabuleusement flexibles, capables non seulement d’apprendre à utiliser des outils, mais aussi d’absorber et d’intégrer sans effort les codes, les valeurs et les normes de leur société, qu’il s’agisse d’une tribu de chasseurs-cueilleurs pacifiques, d’une civilisation de guerriers polygames, d’une communauté de fermiers Amish, ou d’une métropole du XXIe siècle, voire du cyberespace. Du point de vue des parents, cette étape est probablement la plus gratifiante : non seulement on peut confier des tâches à l’enfant, mais il s’en acquitte avec enthousiasme – « en moyenne ».

On peut identifier le début de cette phase de plusieurs manières, dont l’une est précise et visible : l’apparition de la première molaire. En termes cognitifs, on parle alors de l’« âge de raison », qui est aussi dans les sociétés industrialisées le moment (entre 5 et 7 ans) où l’enfant est assez grand pour aller à l’école. Contrairement à ce qui se passe entre la naissance et l’âge de 5 ans, il ne se forme pas de nouveaux circuits cérébraux ; mais une consolidation neuronale se produit, sous l’influence de l’adrénarche (hypersécrétion des androgènes des glandes surrénales). Celle-ci permet la méta-cognition (la faculté d’analyser ce qu’on pense), de se parler à soi-même, de changer rapidement de perspective et de varier ses activités ludiques. Les enfants inventent des jeux (courses d’obstacles, combats, etc.) qui miment des aspects de la lutte pour la survie et augmentent donc indirectement la faculté d’adaptation. Les adultes doivent comprendre qu’un enfant qui joue peaufine le fonctionnement de son cerveau. Le jeu sert à contrôler ses émotions ; à tester ses limites et à se mesurer aux autres ; à acquérir des compétences spatiales et bien sûr des compétences valorisées par la culture ambiante et qui serviront ensuite à attirer un partenaire sexuel. Malheur à l’enfant qui ne joue pas !

Cela permet aussi, à cet âge, de consolider l’identité de groupe, le « nous » par rapport à « eux ». Comme le dit Konner sur un ton de neutralité bienveillante, « il devient gratifiant non seulement de faire, de penser et de ressentir comme certains, mais d’éviter de faire, de penser et de ressentir comme d’autres ». Le phénomène connaît des variantes subtiles, dont la formation, dans la cour de récréation ou sur le terrain de jeux, de groupes auxquels on appartient ou dont on est exclu – source inévitable de tensions. Toujours optimiste, Konner rappelle à son lecteur que les dispositions forgées par l’évolution ne sont pas déterministes. Elles peuvent être contrecarrées par l’apprentissage, le brassage social, le droit, etc. Qui plus est, les aspects universels de la morale émergent des jeux collectifs à cet âge aussi sûrement que la xénophobie à différents degrés.

À l’orée de l’adolescence, l’enfant est donc un être acculturé, bien équipé moralement. C’est alors que les hormones sexuelles transforment le cerveau et le corps, fragilisant cet acquis. Konner explique en détail, sur le plan moléculaire, comment la testostérone (chez les filles l’œstradiol également) change la proportion de matière grise et de matière blanche (2), étend certaines aires du cerveau et en rétrécit d’autres, pour engendrer le comportement sexuel, l’agressivité et la prise de risque. C’est seulement après des années de poussées hormonales que la maturation du cerveau permet en théorie d’accéder aux niveaux d’inhibition et de raisonnement de l’adulte.

Konner fait un rappel nuancé de la façon dont le taux de testostérone, chez le garçon mais aussi chez la fille, interagit avec les gènes et l’environnement pour déterminer l’âge de l’activité sexuelle. La sensibilité à l’influence des pairs varie beaucoup d’un enfant à l’autre, mais culmine habituellement vers l’âge de 14 ans, quand la plupart des jeunes se comportent volontiers comme des moutons. L’agressivité possède une forte composante génétique, mais peut être modulée par l’environnement. Faire régulièrement du baby-sitting ou s’occuper d’un bébé peut réduire le niveau d’agressivité du garçon.

Rites d’initiation

Celle-ci peut également être canalisée. Dans les sociétés de chasseurs-cueilleurs, les rites d’initiation contribuent à contrôler cette période sensible du développement cérébral et à contenir la propension à l’agression, permettant à la fois d’éviter la rébellion et de garantir la complicité culturelle des initiés. Chez les !Kung, ceux-ci doivent supporter six semaines de danse ininterrompue ; chez les Baka du Cameroun, ils doivent subir stoïquement un ciselage des dents atrocement douloureux. Chez les Aborigènes d’Australie, les garçons sont étendus sur un rocher et circoncis en public ; des années plus tard, ils subissent une seconde opération, plus mutilante, et sont instruits des rites de leur culture pendant les jours de douleur qui suivent. Ces expériences initiatiques hâtent aussi la formation de l’identité sexuée, de l’identité d’adulte et du sentiment d’appartenance culturelle. Dans d’autres contextes, comme le nôtre, la transition vers l’âge adulte est plus chaotique (3).

De fait, les moments de mutation culturelle rendent le processus plus anarchique. La variabilité génétique, sociologique et hormonale se traduit par le fait que certains enfants traversent les turbulences bien mieux que d’autres. Les précoces sont manifestement différents des tardifs ; tout comme les casse-cou et les amateurs de sensations fortes le sont des plus prudents ; ou les hypersensibles des durs à cuire. Chacun occupe une niche (reproductive) différente, même si elles communiquent. À l’évidence, cette variabilité même confère une grande plasticité à l’humanité : elle favorise la capacité d’adaptation de l’espèce à des environnements différents.

Cela dit, la grande majorité des enfants sort relativement indemne de ce troisième stade selon Konner – même si une étude estime qu’environ 11 % des adolescents connaissent des difficultés chroniques. Dans tous les pays, la plupart des délits sont commis par de jeunes mâles [lire « Cerveau féminin, cerveau masculin », Books, novembre 2012]. Il est désormais bien établi qu’un environnement instable, le manque de sécurité affective dans la famille, peut favoriser chez l’enfant une vie sexuelle prématurée ou un comportement délinquant. En termes évolutifs, une sexualité précoce devait maximiser le succès reproductif chez nos lointains ancêtres ; c’est sans doute encore le cas dans une logique darwinienne du « vivre intensément et mourir jeune ». Chez les filles, une enfance stressante peut abaisser l’âge des premières règles.

L’idéalisme est aussi une caractéristique courante de la puberté. Les conversions religieuses sont plus fréquentes à cet âge qu’à aucun autre. Le jeune peut choisir de s’imposer des règles rigides de conduite et de croyance : c’est un rempart contre le désordre et l’anxiété. Si le comportement moyen suit un schéma relativement standard entre la naissance et l’âge de 5 ans puis entre 6 et 11 ans, ce n’est plus vrai à l’adolescence. Le contexte culturel joue un rôle essentiel, tout comme la biologie de l’individu.

Le fait est que ces mêmes poussées hormonales qui augmentent les conduites à risque donnent aussi accès à des niveaux supérieurs de cognition. Le jeu lui-même prend une nouvelle tournure, qui peut certes aller dans le sens de la rébellion mais aussi créer, comme dans le cas des bidouilleurs informatiques, de nouveaux mondes pour l’ensemble d’entre nous. Dans ses formes les plus innovantes, le jeu adolescent peut même déclencher des mutations comportementales, comme cela s’est certainement produit au cours du XXe siècle et se produit de manière accélérée aujourd’hui. Les nouvelles musiques ont remodelé à plusieurs reprises la sensibilité collective. Et l’on peut avancer qu’Internet, en particulier, pave la voie à des pressions de sélection inédites, surtout si les compétences high-tech et entrepreneuriales commencent à jouer le rôle d’appât sexuel des plumes du paon. La palette des conduites adolescentes, des plus novatrices aux plus destructrices, répète Konner à l’envi tout au long de son livre, résulte d’adaptations ancestrales sans lesquelles nous ne serions pas là.

L’auteur préfère décidément comprendre que juger, et ne cesse de souligner que nos comportements s’expliquent par un véritable écheveau de facteurs : l’évolution, la biologie et la psychologie du développement, la culture et l’environnement. Cela vaut aussi bien pour la délinquance et l’agressivité ou les diverses formes de xénophobie que pour les innovations capables de modifier l’espèce elle-même. Sa tête de Turc, s’il en a une, c’est la figure du déterministe borné, dont font peut-être partie certains de ses collègues plus spécialisés, gardiens jaloux des frontières de leur discipline. Bien entendu, abattre les barrières disciplinaires peut être une entreprise à haut risque. En ce sens, Konner fait un peu penser à l’adolescent Icare, et risque de se brûler les ailes. Mais, grâce à son travail, les disciplines devront probablement fraterniser. Les praticiens de la psychologie du développement seront obligés de tenir compte de l’héritage évolutif. Quant à nous tous, nous pourrions bien regarder avec un émerveillement (et un respect) renouvelé le jeu des enfants.

Cet article est paru dans le Times Literary Supplement le 1er octobre 2010. Il a été traduit par Olivier Postel-Vinay.